Abstract
High-grade endometrial stromal sarcoma (HG-ESS) jest rzadką jednostką kliniczną, szczególnie wśród młodych kobiet, a w literaturze opisano tylko kilka przypadków. W niniejszej pracy opisano przypadek 21-letniej kobiety, która zgłosiła się z czteromiesięcznym wywiadem dotyczącym nadmiernego krwawienia z pochwy. Wyłyżeczkowanie endometrium i biopsja szyjki macicy ujawniły złośliwy guz okrągłokomórkowy sugerujący mięsaka przerzutowego pochodzenia macicznego. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazała powiększoną macicę z rozsianymi zgrubieniami w całej jamie macicy. Stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych i wodobrzusze w jamie miednicy. U pacjentki wykonano całkowitą histerektomię brzuszną, obustronną salpingo-oforektomię, resekcję powiększonych węzłów miednicy, omentektomię oraz biopsję guzków otrzewnej w kuli ziemskiej. Badanie histologiczne wykazało guz o przepuszczalnym wzorze wzrostu, składający się z jednorodnych okrągłych komórek wysokiego stopnia o szybkiej aktywności mitotycznej i rozległej inwazji przestrzeni limfo-naczyniowej. Wycinki obustronnych węzłów chłonnych miednicy i guzka otrzewnej ujawniły liczne ogniska przerzutowe. Badania immunohistochemiczne wykazały dodatnie, rozproszone barwienie wimentyny, CD 10 i cykliny D1. Rozpoznanie patologiczne brzmiało: HG-ESS stadium IIIC. Pacjentka doświadczyła szybkiej progresji choroby podczas leczenia adjuwantowego i zmarła osiem miesięcy po operacji. HG-ESS jest rzadką przyczyną AUB u nastolatek i młodych kobiet, ale powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej.
1. Wprowadzenie
Nieprawidłowe krwawienia z macicy (AUB) charakteryzują się nadmiernie obfitymi, przedłużającymi się i/lub częstymi krwawieniami pochodzenia macicznego. Około jedna trzecia kobiet doświadczy AUB w ciągu swojego życia. Najczęstszą przyczyną AUB u nastolatek i młodych kobiet jest dysfunkcyjne krwawienie z macicy. Inne możliwe przyczyny AUB u nastolatek i młodych kobiet obejmują zaburzenia czynności tarczycy, zespół policystycznych jajników, krwawienia związane z ciążą (np. aborcja lub ciąża pozamaciczna), ciążowa choroba trofoblastyczna, leiomyoma macicy, polipy endometrium, zapalenie szyjki macicy, urazy narządów płciowych i zaburzenia krwawienia (np. choroba von Willebranda, małopłytkowość lub niedobór czynnika krzepnięcia). Nowotwory narządów płciowych są rzadką przyczyną AUB wśród nastolatek i młodych kobiet .
Twory podścieliskowe endometrium (EST) są rzadkimi guzami pochodzenia podścieliskowego endometrium i stanowią mniej niż 2% wszystkich guzów macicy . Zgodnie z systemem klasyfikacji nowotworów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2014 r., EST można podzielić na cztery kategorie: guzek stromalny endometrium (ESN), mięsak stromalny endometrium niskiego stopnia (LG-ESS), mięsak stromalny endometrium wysokiego stopnia (HG-ESS) i niezróżnicowany mięsak macicy (UUS) .
HG-ESS jest rzadki, szczególnie wśród młodych kobiet . Nagromadzenie doniesień na temat tej rzadkiej jednostki klinicznej jest zatem niezbędne do lepszego zrozumienia jej naturalnego przebiegu. W niniejszej pracy opisano przypadek HG-ESS u młodej kobiety, która zgłosiła się z nieprawidłowym krwawieniem z pochwy i masą w miednicy.
2. Opis przypadku
21-letnia kobieta z G0P0 zgłosiła się z czteromiesięczną historią nadmiernego i przedłużającego się krwawienia z pochwy, a także z wyczuwalną palpacyjnie masą w podbrzuszu, która szybko zwiększała swoje rozmiary. Jej historia choroby była bez zmian. Dwa miesiące przed tą wizytą zgłosiła się do szpitala wojewódzkiego z ciężkimi objawami niedokrwistości. Stwierdzono u niej ciężką niedokrwistość i otrzymano transfuzję składników krwi. Nadmierne krwawienie z pochwy utrzymywało się do miesiąca przed zgłoszeniem się do naszego szpitala. W szpitalu wojewódzkim przeszła zabieg wyłyżeczkowania endometrium, a raport patologiczny wskazywał na atypowy guz okrągłokomórkowy.
Po przybyciu do naszego szpitala była blada i stwierdzono u niej masę w linii środkowej miednicy. Badanie przezpochwowe ujawniło 3 cm egzofityczną masę przy tylnej wardze szyjki macicy i 14 cm, twardą masę macicy. Wykonano przegląd wycinków endometrium barwionych hematoksyliną i eozyną (H&E). Wycinki wykazały złośliwy guz okrągłokomórkowy z ogniskami rozproszenia i architekturą naczyniową, przemieszany z łagodnie wyglądającymi gruczołami endometrialnymi. Tomografia komputerowa (CT) okolicy brzuszno-miednicznej wykazała powiększoną, dobrze zdefiniowaną granicę macicy z rozproszonym wzmacniającym pogrubieniem w jamie endometrium obejmującym cały trzon macicy i szyjkę macicy (Rycina 1). Całkowite wymiary macicy wynosiły 15,0×11,6×10,5 cm. Stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych i wodobrzusze w jamie miednicy. Wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, śledziona, obie nerki i oba nadnercza były w normie.
Wykonano biopsję masy szyjki macicy w celu uzyskania tkanki do dalszych badań markerów immunohistochemicznych (IHC). Badanie patologiczne wykazało złośliwy nowotwór drobnokomórkowy okrągły, sugerujący mięsaka przerzutowego pochodzenia macicznego. Badania immunohistochemiczne wykazały negatywne barwienie dla multi-cytokeratyny (AE1/AE3), białka S-100, CD 10, cykliny D1, kaldesmonu, miogeniny i desminy. Guz pacjenta wykazywał ogniskowe dodatnie barwienie aktyny mięśni gładkich. Przedoperacyjne rozpoznania różnicowe obejmowały HG-ESS i UUS.
Podczas laparotomii macica i obustronne węzły chłonne obturatoryjne były powiększone. W kulminacyjnym odcinku macicy znajdowały się liczne guzki. Ani przydatki, ani jelito grube nie wydawały się godne uwagi. Zabiegi chirurgiczne obejmowały całkowitą histerektomię brzuszną, obustronną salpingo-oforektomię, resekcję powiększonych węzłów miednicy, omentektomię i biopsję guzków otrzewnej w kuli dolnej.
Makroskopowo macica ważyła 714,67 g i miała wymiary 13x13x7 cm z wewnątrzjamistą polipowatą masą, która zajmowała całą jamę endometrium (ryc. 2). Guz zaatakował błonę surowiczą macicy i ektocervix. Sekcja ujawniła żółtą powierzchnię cięcia z ogniskowymi obszarami krwawienia. Histologicznie, guz wykazywał przesiąkliwy wzorzec wzrostu i składał się z jednorodnych okrągłych komórek o wysokim stopniu zróżnicowania i szybkiej aktywności mitotycznej, ułożonych w ciasne gniazda oddzielone delikatną siecią naczyń włosowatych (Rysunek 3). Guz naciekał błonę surowiczą macicy i wykazywał rozległą inwazję przestrzeni limfowaskularnej (LVSI) (Rycina 4). Sekcje węzłów chłonnych miednicy po obu stronach i guzek otrzewnej ujawniły liczne ogniska przerzutowe. Jelito grube, oba jajniki i oba jajowody były histologicznie bez zmian. Dodatkowe badania IHC ujawniły pozytywne, rozproszone barwienie dla wimentyny, CD 10 i cykliny D1. Guz nie wykazał obecności desminy, receptorów estrogenowych (ER) i receptorów progesteronowych (PR). Na podstawie tych wyników badań patologicznych postawiono rozpoznanie HG-ESS w stopniu IIIC.
Pooperacyjny przebieg kliniczny był bez powikłań. U chorej rozpoczęto chemioterapię adiuwantową złożoną z Adriamycyny (50 mg/m2) i Ifosfamidu (5 g/m2) podawanych co trzy tygodnie. Po otrzymaniu czterech kursów tego schematu chemioterapii pacjentka odmówiła dalszej chemioterapii adjuwantowej z powodu niemożności tolerowania skutków ubocznych. Następnie zastosowano napromienianie miednicy. Pomimo radioterapii u pacjentki nastąpiła szybka progresja choroby i zmarła osiem miesięcy po operacji.
3. Dyskusja
Nieprawidłowe krwawienie z macicy jest częstym powodem zgłaszania się nastolatek i młodych kobiet do placówek służby zdrowia. Istnieją różne przyczyny AUB u tych pacjentek, a nowotwory dróg rodnych są stosunkowo rzadkie. Możliwe nowotwory narządów płciowych, które powodują AUB u nastolatek i młodych kobiet to rak endometrium, mięsak pochwy i gruczolakorak szyjki macicy. W niniejszym raporcie opisano przypadek HG-ESS u 21-letniej kobiety, u której wystąpiło nieprawidłowe krwawienie z pochwy i masa miednicy.
Mięsak stromalny endometrium wysokiego stopnia jest rzadki, stanowi mniej niż 1% nowotworów złośliwych macicy i mniej niż 10% mięsaków macicy. Częstymi objawami HG-ESS są nieprawidłowe krwawienia z pochwy, wyczuwalne palpacyjnie masy i ból w miednicy. Objawy kliniczne u naszej pacjentki są generalnie zgodne z tymi, które były wcześniej opisywane, z wyjątkiem wieku pacjentki. Średni wiek w momencie rozpoznania HG-ESS podawany w literaturze waha się od 40 do 55 lat. Wyjątkowym odkryciem w naszym raporcie jest więc rozpoznanie HG-ESS u młodej pacjentki.
Mięsak stromalny endometrium jest genetycznie heterogenną grupą mięsaków macicy. Mięsak stromalny endometrium o wysokim stopniu złośliwości jest zwykle nosicielem t(10;17)(q22;p13), co skutkuje fuzją genetyczną YWHAE-NUTM2A/B (wcześniej znaną jako YWHAE- FAM22). YWHAE-rearranged HG-ESS reprezentuje molekularnie i prognostycznie odrębny typ ESS, który jest związany z agresywnym przebiegiem naturalnym. Unikalne zachowanie kliniczne i odpowiedzi na leczenie tej podgrupy ESS przemawiają za przeprowadzeniem oceny patologicznej w celu potwierdzenia obecności translokacji t(10;17)(q22;p13) w przypadkach morfologicznie podejrzanych o HG-ESS. Cyklina D1 została zaproponowana jako czuły i specyficzny immunomarker diagnostyczny dla YWHAE-FAM22 ESS . W ostatniej serii przypadków, komponent okrągłokomórkowy wysokiego stopnia we wszystkich 12 YWHAE-FAM22 ESS wykazywał rozproszone, umiarkowane do silnego, barwienie jądrowej cykliny D1, a ta rozproszona pozytywność nie była obserwowana u pacjentów, którzy nosili inne rearanżacje genetyczne. Autorzy postulują przydatność barwienia cykliny D1 do wskazania tymczasowego rozpoznania YWHAE-FAM22 ESS w przypadku guzów macicy, w których rozważa się diagnostykę różnicową histologicznie HG-ESS. U naszej pacjentki występowało rozproszone dodatnie barwienie cykliny D1, wskazujące prawdopodobnie na tymczasową diagnozę YWHAE-rearranged HG-ESS.
High-grade endometrial stromal sarcoma jest również grupą guzów o heterogennych cechach morfologicznych . Sciallis i wsp. podzielili HG-ESS na trzy podgrupy w oparciu o morfologię: (I) guzy z komponentem, który jest podobny do LG-ESS i przechodzi gwałtownie w komponent o wyższym stopniu zaawansowania; (II) guzy złożone wyłącznie z okrągłych komórek o wysokim stopniu zaawansowania z jednolitymi cechami jądrowymi, ale z przenikającym wzorcem naciekania; oraz (III) guzy podobne do drugiej grupy, ale z cytomorfologią charakteryzującą się powiększonymi okrągłymi do owalnych komórkami z gładkimi błonami jądrowymi i wyraźnym prześwitywaniem chromatyny, ale bez widocznych jąderek. Inwazja przestrzeni limfowaskularnej jest powszechnie odnotowywana w guzach kategorii III. Ponadto, autorzy zaobserwowali, że większość guzów w kategorii III była pozytywna pod względem rearanżacji YWHAE. Tak więc cechy cytomorfologiczne na rutynowych wycinkach barwionych hematoksyliną i eozyną mogą być pomocne w klasyfikacji guzów z różnymi molekularnymi zmianami genetycznymi.
Zgodnie z National Cancer Database, która jest ogólnokrajową, opartą na ośrodkach, kompleksową bazą danych ustanowioną przez American Cancer Society i Commission on Cancer of the American College of Surgeons, przeżycie u pacjentów z HG-ESS pozostaje słabe. Mediana przeżycia całkowitego wynosiła 19,9 miesiąca (95% CI, 17,1-22,1 miesiąca), a pięcioletnie przeżycie całkowite tylko 32,6% (95% CI; 30,1-35,3%). Czynniki prognostyczne negatywnie związane z przeżyciem to wiek chorych, wielkość guza, pominięcie limfadenektomii, patologiczne dodatnie marginesy resekcji oraz przerzuty odległe lub węzłowe. Niektóre z tych złych czynników prognostycznych odnotowano u naszego pacjenta, w tym duży rozmiar guza i przerzuty do otrzewnej i węzłów chłonnych miednicy.
Niezwykle rzadko rozpoznaje się HG-ESS u nastolatków i młodych kobiet, a w literaturze opisano tylko kilka przypadków. Rokowanie w przypadku HG-ESS u tej podgrupy kobiet jest na ogół złe, ponieważ choroba pojawia się w późniejszym stadium. Pacjentki w niektórych opisanych przypadkach uległy rozległym przerzutom choroby w stosunkowo krótkim czasie po operacji. U naszej pacjentki guz szybko postępował podczas leczenia adjuwantowego i pacjentka zmarła po ośmiu miesiącach od operacji. Siłą tego raportu jest to, że diagnoza HG-ESS została potwierdzona przez panel barwień IHC. Jednak ostateczna molekularna zmiana genetyczna w naszym przypadku nie była znana.
4. Wnioski
Opisujemy przypadek HG-ESS w stadium IIIC rozpoznanej u 21-letniej kobiety, która zgłosiła się z nieprawidłowym krwawieniem z pochwy i masą miednicy. Nasze doniesienie potwierdza stosunkowo złe rokowanie w tym podtypie ESS. Nasza pacjentka doświadczyła szybkiej progresji choroby podczas leczenia adiuwantowego i zmarła w 8 miesięcy po operacji. Raport ten podkreśla, że HG-ESS jest rzadką przyczyną AUB u nastolatków i młodych kobiet, ale powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej.
Dostępność danych
Dane wykorzystane do poparcia wyników tego badania są dostępne na życzenie u odpowiedniego autora.
Zgoda
Od pacjentki uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację tego opisu przypadku.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów dotyczące publikacji tej pracy.
Podziękowania
Autorzy są wdzięczni panu Dylanowi Southardowi za pomoc w redagowaniu manuskryptu.