Abstract
Highh-grade Endometrial Stromal Sarcoma (HG-ESS) é uma entidade clínica rara, particularmente entre mulheres jovens, e apenas poucos casos foram relatados na literatura. Aqui, descrevemos o caso de uma mulher de 21 anos de idade que apresentou uma história de quatro meses de sangramento excessivo por vagina. A curetagem endometrial e a biópsia cervical revelaram um tumor maligno de células redondas sugestivo de sarcoma metastático de origem uterina. A tomografia computadorizada da região abdominopélvica mostrou um útero aumentado com espessamento difuso em toda a cavidade endometrial. Linfadenopatia intra-abdominal e ascite na cavidade pélvica foram observadas. A paciente foi submetida a histerectomia abdominal total, salpingo-oophorectomia bilateral, ressecções dos nós pélvicos aumentados, omentectomia e biópsia dos nódulos peritoneais no cul-de-sac. O exame histológico revelou um tumor com um padrão de crescimento permeável composto por células redondas de grau uniformemente elevado com actividade mitótica rápida e invasão extensa do espaço linfovascular. Seções dos linfonodos pélvicos de ambos os lados e o nódulo peritoneal revelaram múltiplos focos metastáticos. Estudos imunohistoquímicos mostraram coloração difusa positiva para vimentina, CD 10, e ciclina D1. O diagnóstico patológico foi HG-ESS estágio IIIC. O paciente apresentou rápida progressão da doença enquanto recebia tratamento adjuvante e sucumbiu oito meses após a operação. HG-ESS é uma causa rara de AUB em adolescentes e mulheres jovens, mas deve ser considerada no diagnóstico diferencial.
1. Introdução
Abnormal uterine bleeding (AUB) é caracterizado como excessivamente pesado, prolongado, e/ou sangramento frequente de origem uterina . Aproximadamente um terço das mulheres irá experimentar a hemorragia uterina durante a sua vida. A causa mais comum de BVA em adolescentes e mulheres jovens é a hemorragia uterina disfuncional . Outras possíveis etiologias da BVA em adolescentes e mulheres jovens incluem disfunção da tiróide, síndrome do ovário policístico, sangramento associado à gravidez (ou seja, aborto ou gravidez ectópica), doença trofoblástica gestacional, leiomioma uterino, pólipos endometriais, cervicite, traumatismo do tracto genital e distúrbios hemorrágicos (ou seja, doença de von Willebrand, trombocitopenia ou deficiência do factor de coagulação). Os cancros do tracto genital são uma causa pouco frequente de AUB entre adolescentes e mulheres jovens .
Tumores do estroma endometrial (EST) são tumores raros de origem endometrial e são responsáveis por menos de 2% de todos os tumores uterinos . Segundo o sistema de classificação tumoral da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2014, os EST podem ser classificados em quatro categorias: nódulo estromal endometrial (ESN), sarcoma estromal endometrial de baixo grau (LG-ESS), sarcoma estromal endometrial de alto grau (HG-ESS) e sarcoma uterino indiferenciado (UUS) .
HG-ESS é raro, particularmente entre mulheres jovens . Uma acumulação de relatos desta entidade clínica rara é, portanto, necessária para compreender melhor o seu curso natural. Aqui relatamos um caso de HG-ESS em uma mulher jovem que apresentou sangramento vaginal anormal e massa pélvica.
2. Relato de caso
Uma mulher de 21 anos de idade, G0P0 apresentou uma história de quatro meses de sangramento excessivo e prolongado por vagina, bem como uma massa palpada na parte inferior do abdômen que estava aumentando rapidamente de tamanho. A sua história passada não era notória. Dois meses antes desta visita, ela tinha apresentado no hospital provincial com sintomas anémicos graves. Ela foi encontrada com anemia grave e recebeu uma transfusão de componentes sanguíneos. A hemorragia vaginal excessiva tinha persistido até um mês antes da sua apresentação no nosso hospital. Ela tinha sido submetida a curetagem endometrial no hospital provincial, e o relatório patológico indicava um tumor atípico de células redondas.
Apresentação do componente pélvico no nosso hospital, ela estava pálida e achou que tinha uma massa pélvica de linha média. O exame vaginal revelou uma massa exofítica de 3 cm no lábio posterior do colo uterino e uma massa uterina firme de 14 cm. Foram revistas lâminas de hematoxilina-eosina coradas (H&E) da peça endometrial. Os cortes mostraram um tumor maligno de células redondas com focos dispersos e arquitetura vascular misturada com glândulas endometriais de aspecto benigno. A tomografia computadorizada (TC) da região abdominopélvica mostrou uma borda uterina aumentada, bem definida, com espessamento aumentado difuso na cavidade endometrial, envolvendo todo o corpo uterino e colo uterino (Figura 1). O tamanho uterino total foi de 15,0×11,6×10,5 cm. Foram observadas linfadenopatias intra-abdominais e ascite na cavidade pélvica. O fígado, vesícula biliar, pâncreas, baço, rins bilaterais e glândulas supra-renais bilaterais pareciam normais.
Foi realizada uma biópsia da massa cervical para obtenção de tecido para posterior estudo de marcadores imunohistoquímicos (IHC). O exame patológico mostrou um tumor maligno de pequenas células redondas sugestivo de sarcoma metastático de origem uterina. Os estudos imunohistoquímicos mostraram coloração negativa para multi-citoqueratina (AE1/AE3), proteína S-100, CD 10, ciclina D1, caldesmon, miogenina e desmin. O tumor do paciente apresentou coloração focal positiva para a actina muscular lisa. Os diagnósticos diferenciais pré-operatórios foram HG-ESS e UUS.
Na laparotomia, o útero e os gânglios linfáticos obturadores de ambos os lados foram aumentados. Havia múltiplos nódulos no beco sem saída. Nem o adnexae nem o omentum pareciam notáveis. Os procedimentos cirúrgicos incluíram histerectomia abdominal total, salpingo-oophorectomia bilateral, ressecção de nódulos pélvicos aumentados, omentectomia e biópsia de nódulos peritoneais no beco sem saída.
Macroscopicamente, o útero pesava 714,67 gramas e media 13x13x7 cm com uma massa polipoide intracavitária que ocupava toda a cavidade endometrial (Figura 2). O tumor tinha invadido a serosa do útero e ectocérvice. A secção revelou uma superfície de corte amarelo com áreas focais de hemorragia. Histologicamente, o tumor apresentava um padrão de crescimento permeável e era composto de células redondas de alto grau uniforme, com atividade mitótica de alto risco, dispostas em ninhos apertados, separadas por uma delicada rede capilar (Figura 3). O tumor tinha invadido a serosa uterina e houve extensa invasão do espaço linfovascular (LVSI) (Figura 4). Seções dos linfonodos pélvicos em ambos os lados e nódulo peritoneal revelaram múltiplos focos metastáticos. O omento, ambos os ovários e ambas as trompas de falópio eram histologicamente irreconhecíveis. Estudos adicionais com IHC revelaram coloração difusa positiva para vimentina, CD 10, e ciclina D1. A coloração do tumor foi negativa para desmin, receptores de estrogênio (ER) e receptores de progesterona (PR). Um diagnóstico de HG-ESS estágio IIIC foi feito com base nestes achados patológicos.
O curso clínico pós-operatório foi sem intercorrências. A paciente foi iniciada com quimioterapia adjuvante composta por Adriamycin (50 mg/m2) e Ifosfamide (5 g/m2) administrada a cada três semanas. Após receber quatro cursos deste regime de quimioterapia, a paciente recusou mais quimioterapia adjuvante devido à sua incapacidade de tolerar os efeitos secundários. A radiação pélvica foi então administrada posteriormente. Apesar de ter sido submetida a tratamento com radiação, a paciente teve uma progressão rápida da doença e sucumbiu oito meses após a operação.
3. Discussão
Sangria uterina anormal é uma razão comum para adolescentes e mulheres jovens se apresentarem nas unidades de saúde. Existem várias causas de hemorragia uterina nestes pacientes e o câncer do trato genital é relativamente raro. Os possíveis cancros do tracto genital que causam AUB em adolescentes e mulheres jovens incluem cancro endometrial, rabdomiossarcoma vaginal e adenocarcinoma cervical . Neste relato, descrevemos um caso de HG-ESS em uma mulher de 21 anos de idade que apresentou sangramento vaginal anormal e massa pélvica.
Sarcoma endometrial de alto grau é raro, constituindo menos de 1% das malignidades uterinas e menos de 10% dos sarcomas uterinos . Os sintomas comuns de HG-ESS são sangramento vaginal anormal, massas palpáveis e dor pélvica . As apresentações clínicas em nossa paciente são geralmente consistentes com aquelas que foram relatadas anteriormente, exceto a idade da paciente. As idades médias no diagnóstico de HG-ESS relatadas na literatura variam de 40 anos a 55 anos . O achado excepcional em nosso relato, portanto, é que o HG-ESS está sendo diagnosticado em um paciente jovem.
Sarcoma estromal endometrial é um grupo geneticamente heterogêneo de sarcomas uterinos . O sarcoma estromal endometrial de alto grau geralmente abriga t(10;17)(q22;p13) resultando na fusão genética de YWHAE-NUTM2A/B (anteriormente conhecida como YWHAE- FAM22). YWHAE-rearranjado HG-ESS representa um tipo de ESS molecular e prognóstico distinto, que está associado a um curso natural agressivo . O comportamento clínico único e as respostas de tratamento deste subconjunto de ESS merecem portanto uma avaliação patológica para confirmar a presença da translocação t(10;17)(q22;p13) em casos de suspeita morfológica do HG-ESS . A ciclina D1 foi proposta como um imunomarcador diagnóstico sensível e específico para YWHAE-FAM22 ESS . Em uma série de casos recentes, o componente de células redondas de alto grau de todos os 12 YWHAE-FAM22 ESS exibiu coloração difusa moderada a forte da ciclina nuclear D1, e essa positividade difusa não foi observada em pacientes que abrigavam outros rearranjos genéticos . Os autores postulam a utilidade da coloração de ciclina D1 para indicar um diagnóstico provisório de YWHAE-FAM22 ESS ao encontrar um tumor uterino no qual o diagnóstico diferencial de um HG-ESS histológico é considerado . Em nosso paciente, houve coloração difusa positiva da ciclina D1, possivelmente indicando um diagnóstico provisório de YWHAE – HG-ESS reordenado.
Sarcoma endometrial de alto grau também é um grupo de tumores com características morfológicas heterogêneas . Sciallis et al. classificaram o HG-ESS em três subgrupos com base na morfologia: (I) tumores com um componente semelhante ao LG-ESS e que transita abruptamente para um componente de grau superior; (II) tumores compostos exclusivamente de células redondas de alto grau com características nucleares uniformes, mas com um padrão permeativo de infiltração; e (III) tumores semelhantes ao segundo grupo, mas com citomorfologia que apresenta células redondas a ovóides ampliadas, com membranas nucleares lisas e cromatina clara distinta, mas sem núcleos proeminentes. A invasão do espaço linfovascular é comumente observada em tumores de categoria III. Além disso, os autores observaram que a maioria dos tumores da categoria III apresentaram resultados positivos para rearranjo de YWHAE. Assim, características citomorfológicas em hematoxilina de rotina e secções manchadas de eosina podem ser úteis na classificação de tumores com diferentes alterações genéticas moleculares.
De acordo com o National Cancer Database, que é um banco de dados nacional, baseado em instalações e abrangente, estabelecido pela American Cancer Society and Commission on Cancer do American College of Surgeons, a sobrevivência em pacientes com HG-ESS continua pobre . A sobrevida global mediana foi de 19,9 meses (95% CI, 17,1-22,1 meses), e a sobrevida global de cinco anos foi de apenas 32,6% (95% CI; 30,1-35,3%). Fatores prognósticos negativamente associados à sobrevida incluem idade dos pacientes, tamanho do tumor, omissão de linfadenectomia, margens de ressecção patologicamente positivas e metástases distantes ou nodais. Alguns desses fatores de mau prognóstico foram observados em nosso paciente, incluindo grande tamanho tumoral e metástases no peritônio e linfonodos pélvicos.
É extremamente raro o diagnóstico de HG-ESS em adolescentes e mulheres jovens, e apenas alguns poucos casos foram relatados na literatura . O prognóstico do HG-ESS entre este subconjunto de mulheres é geralmente pobre devido à doença se apresentar em um estágio posterior. Pacientes em alguns dos casos relatados sucumbiram às extensas metástases da doença em um período de tempo relativamente curto após a cirurgia . Na nossa paciente, o tumor evoluiu rapidamente durante o tratamento adjuvante e a paciente faleceu aos oito meses após a operação. A força deste relato é que o diagnóstico de HG-ESS foi confirmado por um painel de coloração de IHC. Entretanto, a mudança genética molecular definitiva em nosso caso era desconhecida.
4. Conclusão
Descrevemos um caso de HG-ESS estágio IIIC diagnosticado em uma mulher de 21 anos que apresentava sangramento vaginal anormal e massa pélvica. Nosso relato confirma o prognóstico relativamente ruim deste subtipo de ESS. A nossa paciente teve uma progressão rápida da doença durante o tratamento adjuvante e faleceu aos oito meses após a cirurgia. Este relato destaca que o HG-ESS é uma causa rara de BVA em adolescentes e mulheres jovens, mas deve ser considerado no diagnóstico diferencial.
Dados Disponibilidade
Os dados utilizados para apoiar os achados deste estudo estão disponíveis no autor correspondente, mediante solicitação.
Consentimento
Consentimento livre e esclarecido escrito foi obtido do paciente para publicação deste relato de caso.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Sr. Dylan Southard pela assistência na edição do manuscrito.