¿Qué 5-ASA? | Gut

• Ácido 5-aminosalicílico
• colitis ulcerosa
• enfermedad de Crohn
• enfermedad inflamatoria intestinal

Cuando el Asacol domina el 65% del mercado del Reino Unido, ¿pueden equivocarse tantos gastroenterólogos británicos? Posiblemente. El líder del mercado en Francia es Pentasa (72%) y es Salofalk en Alemania (57%). En Canadá es Asacol (46%). No obstante, una revisión Cochrane de 11 ensayos en los que participaron 1.598 pacientes demostró que la sulfasalazina era más eficaz que otros fármacos de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) para mantener la remisión en la colitis ulcerosa (odds ratio [OR] 1,29, intervalo de confianza [IC] 1,06-1,57).1 El diagnóstico, la localización de la enfermedad, la actividad, el perfil de efectos secundarios, la eficacia y el coste afectan a la elección del 5-ASA.

5-ASA actúa sobre las células epiteliales intestinales y es metabolizado por ellas. En consecuencia, la colitis ulcerosa (una enfermedad de la mucosa) es más susceptible al tratamiento con 5-ASA que la enfermedad de Crohn transmural. Las megadosis de mesalazina (≥4 g/día) pueden ser una alternativa inicial a los corticoides para la colitis ulcerosa leve-moderadamente activa y reducir el riesgo de recaída tras la resección del intestino delgado (pero no del colón) para la enfermedad de Crohn.2 Si se van a utilizar dosis tan elevadas, tiene sentido utilizar un 5-ASA con poca absorción sistémica. Las concentraciones plasmáticas de 5-ASA son de aproximadamente 2 μmol/l para la sulfasalazina, la Pentasa, la olsalazina o la balsalazida, en comparación con >6 μmol/l para el Asacol y >13 μmol/l para el Salofalk.3

En cuanto a la localización de la enfermedad, la clave del tratamiento es una alta concentración de 5-ASA en el lugar de la inflamación. Los supositorios suelen ser apropiados para la proctitis porque >el 90% de los enemas de 5-ASA líquido pasan por alto el recto.4 Para la proctitis activa, un supositorio de Pentasa de 1 g es más rápidamente eficaz que dos supositorios de Claversal (similar a Asacol) de 500 mg5 y también mantiene la remisión.6 Para la enfermedad distal o del lado izquierdo, los supositorios pueden combinarse con enemas. La espuma de Asacol se tolera mejor que el 5-ASA líquido, mientras que los caros enemas de Salofalk proporcionan el doble de la dosis necesaria. La dosis óptima para el tratamiento tópico es de 1 g.7

El papel principal del 5-ASA sigue siendo el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa. Todos los derivados individuales de 5-ASA muestran una eficacia comparable a la de la sulfasalazina, pero debe tenerse en cuenta la ventaja terapéutica del compuesto original1. Los compuestos con enlaces azoicos pueden ser mejores para la enfermedad distal, que predomina en la colitis ulcerosa, y la olsalazina fue mejor que el Asacol8 en una de las escasas comparaciones directas entre derivados del 5-ASA. Sin embargo, la ventaja de la balsalazida sobre el Asacol9 , bienvenida como compuesto azoico con pocos efectos secundarios, ha sido decepcionante. En cualquier caso, la ventaja teórica de los compuestos con enlace azoico para la enfermedad distal puede superarse simplemente aumentando la dosis de mesalazina.

La principal ventaja de los derivados de 5-ASA sobre la sulfasalazina es que son mejor tolerados. Sin embargo, en la revisión Cochrane sobre el tratamiento de mantenimiento1, la sulfasalazina y el 5-ASA tuvieron perfiles de acontecimientos adversos similares (OR 1,16 (IC 0,62-2,16), y 1,31 (IC 0,86-1,99), respectivamente). Los números necesarios para dañar también favorecieron a la sulfasalazina, siendo 171 y 78, respectivamente. Aun así, algunos efectos secundarios pueden utilizarse con ventaja terapéutica. La diarrea inducida por la sulfasalazina puede ayudar a los pacientes con enfermedad distal y estreñimiento proximal. La sulfasalazina puede ser mejor para los pacientes con artropatía asociada a la colitis. El tratamiento de mantenimiento con todos los fármacos 5-ASA probablemente reduce el riesgo de cáncer colorrectal en un 75% (OR 0,25, IC 0,13-0,48),10 lo que apoya el tratamiento a largo plazo en aquellos con colitis extensa.

El coste es una consideración final y, como director clínico en el Reino Unido, la sulfasalazina (tolerada por el 80% a 2 g/día, con un coste para el NHS de 110 libras esterlinas al año) sigue mereciendo una seria consideración. Las alternativas, todas ellas toleradas por alrededor del 90%, son de 3 a 5 veces más caras, lo que se acumula a lo largo de las décadas. Un centro de atención primaria medio que atiende a 170.000 personas ahorraría alrededor de 10.000 libras esterlinas al año si a la mayoría de los pacientes con colitis ulcerosa se les prescribiera la mesalazina más barata. Si se puede persuadir a los médicos de cabecera para que contribuyan con este ahorro al salario de una enfermera especialista en enfermedades inflamatorias del intestino, ¡mucho mejor!

¿Y si tuviera una opción para una isla desierta? Pentasa gana en flexibilidad de dosis, diferentes preparaciones y baja absorción sistémica, pero en la práctica uso todos los derivados de 5-ASA. El paciente suele declarar su preferencia y esa es la clave del cumplimiento.