Introducere
Simptomele și semnele clinice ale fracturii radiculare verticale (VRF) pot fi foarte ușor confundate cu eșecul endodontic sau cu boala parodontală.1,2 La fel ca în cazul VRF, patologia endodontică și parodontală poate avea simptome care includ sensibilitate la percuție, palpare și durere la masticație. Semnele clinice pot fi, de asemenea, prezente ca fistule, umflături, abcese și o adâncime de sondare mare.1,2 Caracteristicile radiografice ca pierderea osoasă verticală pot fi, de asemenea, compatibile cu mai multe diagnostice.3 O abordare corectă a tratamentului depinde de un diagnostic corect. Diagnosticul unei VRF poate fi o provocare, deoarece este dificil de vizualizat, în special la dinții cu coroane. Acest lucru creează dificultăți atunci când un practician dorește să formuleze un plan de tratament și există anumite îndoieli cu privire la o VRF. Este din ce în ce mai important ca cineva să înțeleagă că cel mai previzibil plan de tratament pentru VRF este extracția dentară.4,5 VRF are o prevalență de 13% dintre dinții extrași tratați endodontic.6
Scopul acestei lucrări este de a prezenta două cazuri clinice de premolari încoronați cu tratament de canal care prezintă fracturi radiculare verticale și de a contribui la o mai bună înțelegere a semnelor și simptomelor care pot fi prezente în această patologie, astfel încât să se poată realiza un diagnostic mai bun.
Raport de cazRaport de caz 1
Un bărbat în vârstă de 55 de ani s-a prezentat la o evaluare endodontică a dintelui 34 (primul premolar stâng al mandibulei) și a dintelui 44 (primul premolar drept al mandibulei). În istoricul medical dentar a fost diagnosticat bruxism intens. Pacientul confirmă că folosește foarte rar apărătoarea bucală de noapte. Terapiile endodontice au fost efectuate cu doi ani înainte, ca parte a unui plan de reabilitare orală în conformitate cu ghidurile de calitate ale Societății Europene de Endodonție7. Dintele 34 prezenta o fistulă localizată cervical și o tumefacție gingivală. Dintele prezenta sensibilitate la percuție și palpare și avea o pungă parodontală localizată bucal de 7 mm (Fig. 1), înconjurată de profunzimi parodontale normale de 3 mm. Un defect similar era prezent în regiunea parodontală linguală a aceluiași dinte. O analiză radiografică a putut evidenția o pierdere osoasă verticală a feței meziale față de rădăcină (Fig. 2). Pe baza simptomelor, a semnelor clinice și radiografice s-a concluzionat un diagnostic de fractură radiculară verticală. Extracția dintelui 34 a fost propusă și acceptată. După extracție a fost posibilă vizualizarea liniilor de fractură (Fig. 3).
Figură care prezintă sondarea buzunarului parodontal pe fața vestibulară a dintelui 34. Observați prezența tumefacției și a fistulei.
Radiografie periapicală care arată pierderea osoasă verticală pe regiunea mezială a dintelui 34.
Fotografie a dintelui 34 care arată linia verticală de fractură radiculară pe suprafața bucală a rădăcinii.
Dintele 44 a prezentat simptome și semne clinice asemănătoare cu dintele 34 (Fig. 4), analiza radiografică a reușit să evidențieze o leziune de tip halo în jurul rădăcinii (Fig. 5). Un diagnostic și un tratament similar au fost prezentate pacientului, iar diagnosticul a putut fi confirmat după extracție (Fig. 6).
Probarea buzunarului parodontal în regiunea linguală dinții 44.
Radiografie periapicală care arată zona radiolucentă din jurul rădăcinii dintelui 44.
Fotografie a dintelui 44 care arată fractura radiculară verticală pe suprafața linguală a rădăcinii.
Raport de caz 2
Un bărbat în vârstă de 45 de ani s-a prezentat la o evaluare endodontică a dintelui 25 (al doilea premolar stâng maxilar). În istoricul medical dentar a fost diagnosticat bruxism ușor. Tratamentul endodontic a fost efectuat cu doi ani înainte. Dintele prezenta sensibilitate la percuție, tumefacție gingivală pe regiunea palatină (Fig. 7) și o pungă parodontală de 8 mm localizată palatinal, înconjurată de adâncimi de sondaj normale. Analiza radiografică a putut evidenția o leziune cu halo în jurul rădăcinii (Fig. 8). Pe baza constatării clinice și radiografice, a fost diagnosticată o fractură radiculară verticală și a fost propusă extracția. După îndepărtarea punții s-a putut observa țesutul de granulație atașat la rădăcină (Fig. 9) și liniile de fractură (Fig. 10).
Fotografie clinică care arată inflamația mucoasei palatine din jurul protezei fixe.
Radiografie periapicală care arată o zonă radiolucentă în jurul rădăcinii dintelui 25.
Fotografie care prezintă proteza îndepărtată și țesutul de granulație din jurul rădăcinii dintelui extras.
Fractură radiculară verticală pe suprafața bucală a rădăcinii.
Discuție
Cauzele pentru VRF pot include pregătirea mecanică excesivă a canalului radicular, forțe excesive în timpul compactării materialelor de obturație radiculară, lărgirea excesivă a canalului pentru plasarea stâlpilor, lipsa suportului parodontal, resorbții interne sau stres de ocluzie.4,8-10
Au fost descrise patru proceduri standard pentru a permite un diagnostic corect și definitiv: o vizualizare în timpul unei intervenții chirurgicale exploratorii,11 o vizualizare după extracția dentară,11 o vizualizare radiografică atâta timp cât există o separare a fragmentelor11 și o vizualizare prin tomografie computerizată cu fascicul conic a fracturii.12,13
Din moment ce de cele mai multe ori nu este posibilă vizualizarea liniilor de fractură (Fig. 11), diagnosticul de VRF se bazează doar pe simptome și semne clinice. Cel mai frecvent semn al VRF este o pungă de sondaj adâncă, înconjurată de pungile de adâncime normală; această caracteristică are o prevalență cuprinsă între 64%14 și 93%15 din cazuri. Această caracteristică apare deoarece există o resorbție osoasă în jurul liniei de fractură de pe placa osoasă (Fig. 12). Lustig și colaboratorii5 , studiind 110 cazuri de VRF, au reușit să identifice două tipuri de resorbție osoasă: un defect de dehiscență și un defect de fenestrare. Dehiscența apare ca o pierdere osoasă în formă de V cu baza în marginea coronară și a fost prezentă în 91% din cazuri. Defectul de fenestrare apare ca o pierdere osoasă de formă ovală care conservă placa osoasă coronală și a fost prezentă în 9% din cazuri. În toate cazurile, defectele osoase se aflau în jurul liniei de fractură. Lustig et al.5 au concluzionat, în lucrarea lor, că resorbția este o consecință a unui proces inflamator cronic în care țesutul de granulație înlocuiește osul în urma unei infecții bacteriene care a reușit să obțină o trecere ușoară prin linia de fractură ocolind linia de apărare a atașamentului epitelial. Aceiași autori propun, după un diagnostic corect de VRF, extracția fără întârziere a dintelui pentru a preveni o resorbție mai severă a plăcii osoase.5 În ciuda unor cazuri raportate16,17 de tratament cu succes al VRF, terapia standard de aur pentru această patologie rămâne extracția dintelui fracturat.4,5 Analiza radiografică poate oferi câteva indicii legate de această pierdere osoasă. Cea mai frecventă trăsătură radiografică a VRF este un halou de radiolucență localizat pe fața laterală a rădăcinii și care se extinde până în zona periapicală,3 în contrast cu radiolucența periapicală care rămâne înconjurând doar periapexul, ceea ce este tipic pentru boala endodontică.3 Pierderea osoasă unghiulară radiografică și radiolucența parodontală pot fi, de asemenea, prezente în VRF.3 Llena-Puy et al.8 au concluzionat în studiul lor de 25 de cazuri de VRF că buzunarul parodontal și o durere difuză au fost cele mai frecvente observații. Aceste concluzii se potrivesc cu rezultatele lui Tamse et al.18 unde în 92 de cazuri de VRF a fost posibilă identificarea unei pungulițe parodontale în 67%, a durerii în 55%, a sensibilității la percuție în 56%, a unui abces în 33% dintre ele. Acești autori au putut observa, de asemenea, că fistula, atunci când era prezentă, apărea frecvent mai aproape de marginea gingivală. Cohen et al.19 au înregistrat durere la percuție în 69,74% din cazuri, durere sub masticație în 61,4%, în timp ce prezența tumefacției și a fistulei au fost prezente doar în 15,35% și, respectiv, 18,42%.
Un caz în care a fost posibilă vizualizarea fracturii radiculare.
Fractură radiculară verticală diagnosticată în timpul unei intervenții chirurgicale exploratorii.
În ambele cazuri prezentate în acest raport, VRF a fost diagnosticată doar prin analiza simptomelor și semnelor, deoarece nu a fost posibilă vizualizarea vreunei fracturi. Toate cazurile prezentau o pungă parodontală localizată cu tumefacție gingivală și sensibilitate la percuție. Doi dintre dinți prezentau un halou asociat dintelui în cauză pe imaginea radiografică și unul dintre ei avea un caz sever de pierdere osoasă verticală. Unul dintre cazuri avea o fistulă localizată în apropierea marginii gingivale și ambele cazuri au implicat un pacient care era bruxoman.
Concluzii
Din moment ce este posibil să nu fie posibilă vizualizarea fracturii radiculare verticale, semnele și simptomele clinice sunt extrem de importante atunci când se încearcă să se pună un diagnostic. Simptome cum ar fi durerea și sensibilitatea la percuție sau semne cum ar fi pungile parodontale localizate, fistulele localizate coronal și radiolucențele radiografice de tip halo pot indica o fractură verticală de rădăcină. Nu toate cazurile prezintă aceleași trăsături, iar diagnosticul trebuie realizat prin analiza unei combinații de trăsături care pot varia de la un pacient la altul.
Dezvăluiri eticeProtecția subiecților umani și a animalelor
Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru această investigație.
Confidențialitatea datelor
Autorii declară că în acest articol nu apar date despre pacienți.
Dreptul la intimitate și consimțământul informat