Inom vårdinrättningar omfattar patientmiljön utrustning för patientvård och miljöytor och det är väl etablerat att den är kontaminerad med patogener som kan orsaka infektioner. Patienter med aktiva infektioner med antibiotikaresistenta organismer, hosta, purulenta sår, diarré eller kräkningar är erkända som en källa till patogener och användningen av överföringsbaserade försiktighetsåtgärder (enligt CDC:s rekommendationer) är central för att förhindra spridning av patogener som i slutändan kan leda till en infektion för andra patienter.
Koloniserade patienter utgör också en risk för patogenspridning, men eftersom man i allmänhet tror att andelen är lägre för koloniserade patienter än för infekterade patienter, är den största uppmärksamheten när det gäller att förhindra patogenspridning relaterad till infekterade patienter. Eftersom antalet koloniserade patienter och den hastighet med vilken de sprider patogener i miljön i allmänhet är mindre välkända, kan den totala belastningen vara mycket större än vad som för närvarande erkänns.
Konsistent och korrekt användning av standardiserade och överföringsbaserade försiktighetsåtgärder är i allmänhet en förutsättning för att skydda hälso- och sjukvårdspersonal och bidra till att kontrollera korsöverföring av patogener för koloniserade (dvs. asymtomatiska) patienter. Det är dock långt ifrån klart att de typiska efterlevnadsnivåerna för handhygien, rengöring av miljöytor och användning av barriärer är tillräckliga för att hantera denna risk. Därför har intresset ökat för att bättre förstå den roll som koloniserade patienter spelar.
Varifrån kommer potentiella patogener i koloniserade värdar?
Kolonisering betecknas som närvaron av mikroorganismer i eller på en värd, med tillväxt och multiplikation men utan vävnadsinvasion eller cellskada (PHAC 2013). En koloniserad person visar inga uppenbara sjukdomstecken men kan ändå sprida mikroorganismer i miljön genom normala dagliga aktiviteter. Även om de flesta av de mikroorganismer som utsöndras inte är patogena för den koloniserade värden kan det finnas bakterier som är patogena för andra människor, beroende på ingångsportalen eller den mottagliga värdens immunförsvarets styrka. Potentialen för spridning av patogener från en asymtomatisk person är stor eftersom den genomsnittliga människokroppen innehåller ~0,3 viktprocent bakterier (eller ungefär ett halvt kilo för en genomsnittlig person) (Sender, 2016).
Tre vanliga källor till bakterier som utsöndras av människor är, avföring, saliv och hudceller.
– Avföring: Kelly (1994) konstaterar att tjocktarmen innehåller mer än 500 bakteriearter och att frisk avföring kan innehålla mer än 1×1012 kolonibildande enheter (CFU)/gram avföring. Sender uppskattade nyligen att tarmarna kan innehålla mellan 1×108 och 1×1011 bakterier per milliliter. En studie (Stephen, 1980) visade att bakterierna utgjorde 54,7 procent av den totala massan av fast avföring hos en frisk individ, även om andra uppskattningar har satt siffran så lågt som 30 procent. Båda uppskattningarna visar att miljarder bakterier frigörs från kroppen. Ray (2002) fann ett medelvärde på 7,5 log10 VRE per gram avföring. Boyce (2007) fann några patienter med diarré som utsöndrade MRSA i mängder mellan 107 â 109 CFU/gram avföring.
Om man använder en toalett hamnar ett stort antal bakterier i toalettskålen, där de kan bli aerosoliserade under spolningen. Även om man spolar en tom toalettskål kan man aerosolera bakterier från insidan av skålen (Knowlton, 2018). Därför verkar det motiverat att fokusera på toaletter som en viktig vektor för bakteriespridning.
– Saliv: Saliv är koloniserat med många bakterier. Lamont (2010) uppskattade att det finns 1×108 bakterier per milliliter saliv och Sender uppskattade 1×109 bakterier per milliliter. Droppar av saliv sprids i miljön genom att prata, andas, hosta, nysa, sjunga och andra aktiviteter. Dessa aktiviteter förekommer både inom och utanför vårdinrättningar, så denna risk är inte unik för vården. All munsugning utgör ytterligare en risk för kontaminering av miljön.
– Hud: Huden är kroppens största organ på ~1,8 m2 och erbjuder en varierad miljö för bakterier, inklusive varma fuktiga områden, svalare torrare områden, hår, inget hår och öppningar in i kroppen (öron, näsa, mun, anus osv.). Uppskattningar av hudavfall beräknar att av de 19 miljoner hudcellerna på vår kropp avgår 30 000 till 40 000 hudceller dagligen (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) rapporterar att människor avskiljer 1×106 partiklar på >0,5 mikrometer per timme, varav många innehåller bakterier, även om den exakta procentandelen är svår att fastställa. Det finns dock upp till 1×1011 bakterier per m2 på huden, så hudcellsutgjutning innebär spridning av ett betydande antal bakterier. Patienter med brännskador, autoimmuna sjukdomar, sjuklig fetma eller eksem skulle troligen ha högre utsöndringsfrekvens.
Utsöndring av patogener
Följande studier granskar effekterna av patogener som utsöndras av koloniserade patienter.
Handkontaminering för MDROs: Patienternas händer är en källa till mikroorganismer och kan vara kontaminerade med MDRO. I en studie av Cao (2016) togs prov på patienternas händer vid utskrivning från en akutvårdsinrättning och vid inträde på en postakutvårdsinrättning (PAC) och fann att 24,1 procent hade minst en MDRO på händerna (VRE=13,7 procent, MRSA=10,9 procent, resistenta gramnegativa bakterier=2,8 procent). Patel (2017) testade på liknande sätt händerna på patienter som kom in på en PAC-anläggning och fann att händerna ofta var kontaminerade (MRSA=10,8 procent, VRE=13,6 procent, resistenta gramnegativa bakterier=5,7 procent). Patientens händer och miljön var positiva för samma organism vid 21,9 procent av besöken. Båda studierna visar på en risk för MDRO-patogener av primärt intresse som överförs via patienternas händer.
MRSA: McKinnell (2013) genomförde en litteraturgenomgång för att studera om nasaltest för MRSA var tillräckligt för att upptäcka MRSA. Det konstaterades att MRSA-kolonisering av andra kroppsställen (inklusive axilla och perineum) är vanligt förekommande och att en viss andel av patienter med extranasal kolonisering av MRSA har negativa nässvabbar. I de flesta studier rapporterades MRSA-kolonisering hos 2-6 procent av de testade personerna. Den mest sannolika extranasala platsen att vara positiv för MRSA är orofarynx (svalget under munnen), så saliv kan också sprida patogener som MRSA. Munvård kan minska denna mikrobiella belastning (Munro 2011), särskilt för ventilerade patienter. Som nämnts ovan kan patienter också vara koloniserade i sin avföring med MRSA i höga halter (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) konstaterade att patientens kontinens inte påverkade frekvensen med vilken patientrummen testades positivt för VRE. Antalet kolonier för prover som var VRE-positiva skiljde sig inte heller åt mellan patienter som var kontinentala respektive inkontinenta. Författarna noterade också att flera av de kontinentala patienterna hade odlingar för VRE på >1×108 CFU per gram avföring, vilket är en hög nivå av fekal kontaminering och kan bidra till att förklara miljökontamineringen även hos kontinentala patienter. Lee (2018) undersökte patientspridning med VRE och miljökontaminering med VRE på en intensivvårdsavdelning. Ungefär 5 procent av patienterna var VRE-positiva vid intagningen och 3,6 procent av intensivvårdspatienterna fick VRE medan de var på intensivvårdsavdelningen. Sexton procent av slumpmässigt utvalda miljöprover var positiva för VRE. Medicinsk utrustning som delades mellan intensivvårdsavdelningar var mycket mer sannolikt kontaminerad med VRE än utrustning avsedd för en intensivvårdsavdelning, vilket förstärker behovet av att desinficera bärbar medicinsk utrustning mellan patienter.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) fann att 9,8 procent av miljöytorna var positiva för Acinetobacter baumannii (AB) i rum med patienter med en historia av AB-infektion eller kolonisering eller som för närvarande är koloniserade av AB. Fyrtioåtta procent av patientrummen var positiva i minst en provpunkt som testades, vilket tyder på att en utbredd ytkontaminering är trolig för patienter som är koloniserade eller infekterade med AB.
Clostridium difficile: Crew (2018) undersökte förhållandet mellan antibiotikaanvändning och C diff-infektioner som uppstår i vården. Asymtomatiska bärare av C. diff genom avföringsprov var mer benägna att ha positiva hudprover och miljöprover. Återkommande eller ihållande C. diff utsöndring och kontaminering av patientmiljön kan kvarstå i upp till sex veckor efter att CDI-behandlingen är avslutad, vilket tyder på att denna risk fortsätter även efter att diarrén har försvunnit.
Freedberg (2016) undersökte om den föregående sängpatienten som fick antibiotika påverkade risken för Clostridium difficile-infektion (CDI) för nästa patient. De fann att den kumulativa incidensen av CDI var 0,72 procent när den föregående sängpatienten hade fått antibiotika och 0,43 procent när de inte hade fått antibiotika. Författarna teoretiserade att patienter som får antibiotika producerar mer C. diff, som sprids i miljön. Detta påverkar visserligen inte risken för C diff för patienten, men om andra patienter kommer in i en miljö där det finns mer C diff ökar risken för exponering för C diff och efterföljande infektion.
Det finns också vissa bevis för att luftkontaminering är en spridningsväg för C. diff. Best (2010) studerade luftburen spridning av C. diff från symtomatiska patienter. De rapporterade att patienter med CDI kan utsöndra 1×104 till 1×107 CFU av C. diff-sporer per gram avföring. Efter lufttestning av patienter med CDI och aktiv diarré hade 10 procent luftprover som var positiva för CDI, medan 2 procent av symptomatiska patienter utan diarré hade positiva luftprover. Tio procent av ytproverna i miljön var positiva för C. diff. Detta tyder på att miljön och luften runt patienten blir kontaminerad även utan diarré. Yui (2017) fann takventiler som reservoarer för C. diff, där sex av 19 platser (31,6 procent) var positiva efter terminal rengöring.
Sethi (2010) tittade på frågan om miljömässig spridning av C. diff. Det är känt att vissa patienter fortsätter att utsöndra C. diff i sin avföring efter att diarrén har försvunnit, men enligt de nuvarande CDC-riktlinjerna kan kontaktförsiktighetsåtgärderna avskaffas efter att diarrén har försvunnit. I den här studien var medeltiden för att diarréen skulle försvinna 4,2 dagar och endast 7 procent (2/28) av patienterna hade fortfarande C. diff i avföringen i slutet av behandlingen, medan cirka 30 procent av patienterna fortfarande hade C. diff-positiva hudprover och ungefär 15 procent hade positiva miljöprover. Vid behandlingstillfället hade 60 procent av patienterna hudkontaminering med C. diff. När de testades vid senare tillfällen och medan de var symtomfria hade dock 56 procent (15/27) C. diff i avföringen 1-4 veckor efter behandlingen, vilket tyder på att antibiotika dämpar C. diff-nivåerna i avföringen, men efter att den skyddande effekten har försvunnit återkommer C. diff-nivåerna utan symtom. Vårdpersonal uppskattades kontaminera sina händer med C. diff i 50 procent av fallen vid hudkontakt med patienter efter att diarrén försvunnit.
Riggs (2007) studerade utdelningen av asymtomatiska bärare av C. diff. De rapporterar att ungefär två av tre patienter som koloniserats med C. diff blir asymtomatiska bärare. I deras studie var 51 procent (35/68) av de läkare som var bosatta i landet asymtomatiska bärare av toxigena C. diff-stammar. Tolv patienter som koloniserats med C. diff testades 1-3 månader senare och 83 procent (10/12) hade positiva avföringsprov.
Revolinski (2018) granskade utvald litteratur om kolonisering av C. diff och fann att i en studie koloniserades 4 procent av patienterna med C. diff vid intagningen på sjukhus och 3 procent blev koloniserade under sjukhusvistelsen. I en annan studie koloniserades 15 procent av patienterna med toxigena C. diff medan ytterligare 5 procent koloniserades med icke-toxigena C. diff. En studie i Australien visade att 8 procent av patienterna koloniserades med C. diff. I en nederländsk studie fann man att 6 procent av patienterna var koloniserade med C. diff vid intagningen. Nio procent av dessa patienter utvecklade CDI medan endast 2 procent av dem som inte var koloniserade vid intagningen utvecklade CDI. En metaanalys från 2015 fann att 8,1 procent av patienterna var koloniserade och att 22 procent av de patienter som var koloniserade vid intagningen utvecklade C. diff medan endast 3 procent av de icke-koloniserade patienterna utvecklade CDI. Dessa studier tyder på att låga men konsekventa nivåer av patienter koloniseras med C. diff när de kommer in på vårdinrättningar.
ESBL-producerande bakterier: Cochard (2014) studerade ESBL-producerande Enterobacteriaceae-frekvenser i franska vårdhem. Övervakning av de boende visade att koloniseringsgraden var 9,9 procent. Femton procent av de boende hade nyligen varit inlagda på sjukhus och 35,4 procent hade nyligen fått antibiotika. Personalens efterlevnad av protokoll för förebyggande av infektioner var låg. Följsamheten till handhygien var 25,7 procent, handskanvändning 45,9 procent, PPE-användning 13,3 procent och följsamheten till avfallshantering 46,7 procent. Hem med den högsta graden av följsamhet hade den lägsta koloniseringsgraden av ESBL och hem med den lägsta graden av följsamhet hade den högsta graden av ESBL-bärarskap.
Möjliga lösningar
För att minimera risken för miljörelaterad kontaminering av koloniserade patienter kan det vara lämpligt med ytterligare rutiner.
– Handhygien för patienter: Handdesinfektionsmedel som är lättillgängligt för patienterna att använda före måltider, när de går in i eller ut ur sitt rum, efter toalettbesök etc. skulle vara fördelaktigt. Användning av alkoholbaserade engångshanddukar kan minska antalet organismer på patientens händer.
– Desinfektion av ytor vid vårdtillfället: Minskningen av biologisk belastning i patientvårdsmiljön kan förbättras genom att personalen tränas i att aktivt engagera sig i att hålla de ytor i patientmiljön där man har mycket kontakt med patienten rena. Alla yrkesgrupper måste utbildas i att desinficera miljön före och efter vissa aktiviteter och/eller procedurer som kan kontaminera den patientnära miljön. Detta kan åstadkommas genom att tillhandahålla ett säkert desinfektionsmedel vid vårdtillfället. Detta kan också bidra till att se till att mobil utrustning för patientvård desinficeras mellan patienterna.
– Dekolonisering: Vissa inrättningar har infört dagliga bad med klorhexidinglukonat (CHG) för alla patienter med en ”linje” (central linje eller Foley). Patienter som genomgår vissa kirurgiska ingrepp eller som läggs in på en intensivvårdsavdelning kan också screenas för MRSA och om de är positiva behandlas med mupirocin. Hudrengöring före operationen kvällen före och morgonen före operationen med CHG kan också minska utsöndringen av potentiellt patogena organismer. Vissa inrättningar avkoloniserar i större utsträckning patientens näsor vid alla kirurgiska ingrepp med implantat eller om patienten bedöms vara en högriskpatient.
– Rengöringsvalidering: Genom att se till att alla ytor har varit i kontakt med rengörings- och desinfektionsmedel kan man hålla nere bioburden. CDC rekommenderar regelbundna revisioner (Guh 2010).
Människor utsöndrar ständigt bakterier i sin omgivning. Alla människor som är koloniserade med vissa patogener som diskuterats ovan kan utsöndra bakterier som potentiellt kan orsaka infektioner hos andra. Kolonisering är en underskattad källa till spridning av patogener som bidrar till utbredd miljöförorening, vilket många studier har visat. Spridning av patogener som resulterar i kontaminering av händer eller ytor är ett viktigt steg för att i slutändan orsaka en vårdrelaterad infektion och behöver studeras ytterligare. Hälso- och sjukvårdsinrättningar bör utvärdera nuvarande policyer och rutiner för att fastställa konsekvenserna av patientkolonisering inom deras inrättning.
Peter Teska är expert på Diversey-tillämpningar för infektionsförebyggande; Jim Gauthier är senior klinisk rådgivare på Diversey och Carol Calabrese är senior klinisk rådgivare på Diversey.
Public Health Agency of Canada (PHAC). Rutinmässiga rutiner och ytterligare försiktighetsåtgärder för att förhindra överföring av infektioner inom hälso- och sjukvården. Ottawa, ON: Hennes Majestät Drottningen till höger i Kanada; 2012. Tillgänglig från: http://publications.gc.ca/collections/collection_2013/aspc-phac/HP40-83-2013-eng.pdf
Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol, 2016;14(8):e1002533. doi:10.1371/journal.pbio.1002533.
Kelly CP, et. al. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med, 1994; 330 (4): 257-262.
Stephen AM. Det mikrobiella bidraget till mänsklig fekal massa. J Med Microbiol, 1980; 13(1): 45-56.
Ray AJ, et al. Nosokomial överföring av vancomycinresistenta enterokocker från ytor. JAMA 2002; 287:1400-1401.
Revolinski SL, et. al. Clostridium difficile-exponering, kolonisering och mikrobiomet: konsekvenser för förebyggande åtgärder. 2018; 39(5): 596-602.
Boyce JM, et al. Widespread environmental contamination associated with patients with diarrhea and methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of the gastrointestinal tract. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2007; 28 (10):1142-1147.
Knowlton SD, et al. Bioaerosolkoncentrationer som genereras från toalettspolning i en sjukhusbaserad patientvårdsmiljö. Antimicrob Resist Infect Infect Control, 2018; 7:16. DOI 10.1186/s13756-018-0301-9
Lamont RJ, et. al. Oral mikrobiologi i en överblick. 2010, Wiley -Blackwell. West Sussex UK.
American Academy of Dermatology Association, ”How skin grows”, 2018. Hämtad från: https://www.aad.org/public/kids/skin/how-skin-grows.
Meadow JF, Altrichter AE, Bateman AC, et al. ”Humans differ in their personal microbial cloud”. Souza V, red. PeerJ. 2015; 3:e1258. doi:10.7717/peerj.1258.
Cao J, et. al. Multiresistenta organismer på patienters händer: Ett missat tillfälle. JAMA Intern Med, 2016; 176 (5): 705-706.
Patel PK, et. al. Patient hand colonization with MRDOs is associated with environmental contamination in post-acute care. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (9): 1110-1113.
McKinnell JA, et. al. Kvantifiering av effekten av extranasal testning av kroppsställen för meticillinresistenta Staphylococcus aureus-kolonisering vid intagning på sjukhus eller intensivvårdsavdelning. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2013; 34 (2): 161-170.
Munro N, et al. Ventilatorassocierad pneumoni bundle. AACN Adv Crit Care, 2014; 25(2): 163-175
Mayer RA, et. al. Rollen av fekal inkontinens vid kontaminering av miljön med vankomycinresistenta enterokocker. Am J Infect Cont, 2003; 31 (4): 221-225.
Lee AS, et. al. Definition av miljöns roll i uppkomsten och persistensen av vanA Vancomycin-resistenta enterokocker (VRE) på en intensivvårdsavdelning: En molekylär epidemiologisk studie. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2018; 39(6): 668-675.
Thom KA, et. al. ”Environmental contamination because of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii surrounding colonized or infected patients”. Am J Infect Cont, 2011; 39 (9): 711-715.
Crew PE, et. al. ”Correlation between hospital-level antibiotic consumption and incident health care facility-onset Clostridium difficile infection”, Am J Infect Cont, 2018; 46: 270-275.
Freedberg DE, et. al. ”Receipt of antibiotics in hospitalized patients and risk for Clostridium difficile infection in subsequent patients who occupy the same bed”. JAMA Intern Med, 2016; 176 (12): 1801-1808.
Best EL, et. al. ”The potential for airborne dispersal of Clostridium difficile from symptomatic patients”. Clin Infect Dis, 2010; 50 (1): 1450-1457.
Yui S, et al. ”Identification of Clostridium difficile reservoirs in the patient environment and efficacy of aerial hydrogen peroxide decontamination”. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (12):1487-1492.
Sethi AK, et. al. ”Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile Infection”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2010; 31 (1): 21-27.
Riggs MM, et. al. ”Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents”, Clin Infect Dis, 2007; 45: 992-998.
Cochard H, et. al. ”Extended-Spectrum β-lactamaseâproducing Enterobacteriaceae in French nursing homes: an association between high carriage rate among residents, environmental contamination, poor conformity with good hygiene practice, and putative resident-to-resident transmission”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2014; 35 (4): 384-389.
Guh A, et al. Options for evaluating environmental cleaning”. Centers for Disease Control and Prevention 2010. Tillgänglig på: www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/Environ-Cleaning-Eval-Toolkit12-2-2010.pdf