Nytt alternativ för behandlingsplanering för kvinnor med tidig endometriecancer

Endometriecancer bildas i de vävnader som kantar livmodern. Majoriteten av kvinnor med endometriecancer i tidigt stadium (vilket innebär att cancern ännu inte har spridit sig utanför livmodern) botas helt enkelt genom att livmodern avlägsnas kirurgiskt. Vissa kvinnor som antas ha en sjukdom i tidigt stadium kommer dock i själva verket att ha en sjukdom i högre stadium vid den slutliga patologiska undersökningen av tumören efter operationen.

Hittills har det inte funnits något samförstånd om det optimala sättet att identifiera de kvinnor med förmodad sjukdom i tidigt stadium som kommer att behöva ytterligare stadieindelning och behandling. För kvinnor med låggradig sjukdom finns det kirurger som väljer att inte ta bort några bäckenlymfkörtlar under operationen, medan andra väljer att ta bort alla närliggande lymfkörtlar. Nu visar resultaten av en studie av forskare från Memorial Sloan Kettering Cancer Center, som publicerades i majnumret 2009 av Gynecologic Oncology , att ett förfarande som kallas sentinel lymph node (SLN)-biopsi är ett exakt sätt att avgöra om en tumör har spridit sig eller inte. Användningen av SLN kan hjälpa läkare att undvika att överbehandla potentiellt lågriskpatienter och underbehandla patienter med mer avancerad cancer.

Behandling av endometriecancer

Endometriecancer diagnostiseras initialt före operation med antingen en endometriebiopsi eller ett kirurgiskt ingrepp i öppenvården som kallas dilatation och curettage (D&C). Läkare använder den vävnad som erhålls för att bestämma tumörens stadium och grad. Det finns fyra stadier av endometriecancer, där stadium 1 innebär ingen spridning utanför livmodern och stadium 4 innebär spridning till urinblåsan och/eller tarmen eller utanför bäckenet. Graden beskriver hur elakartade cellerna ser ut i mikroskopet och eskalerar i svårighetsgrad från grad 1 till grad 3.

Den vanligaste kirurgiska behandlingen för alla stadier av endometriecancer är avlägsnande av livmodern (total hysterektomi). Hos kvinnor som har en preoperativ diagnos av endometrioid endometriecancer av grad 1 – en av de vanligaste formerna av sjukdomen – är det osannolikt att cancern kommer att metastasera, eller spridas, till bäckenets lymfkörtlar. Dessa kvinnor har en mycket hög botningsfrekvens och behöver därför vanligtvis ingen ytterligare behandling efter operationen.

Men det har visat sig att cirka 10 till 15 procent av de kvinnor som får en preoperativ diagnos av endometriecancer av grad 1 i själva verket kommer att ha högre gradiga lesioner (grad 2 och 3) när hela primärtumören undersöks efter att ha avlägsnats. Kvinnor med grad 2 och 3 lesioner kan ha tumörer i högre stadium som kräver ytterligare terapier som kemoterapi eller strålbehandling för att döda tumörcellerna som har spridit sig.

Bäckenlymfkörtelns avlägsnande och Sentinel Lymph Node Mapping

Lymfkörtlarnas funktion är att hjälpa till med att dränera vätskor och bekämpa infektioner. Bland kvinnor med endometriecancer av grad 1 som behandlas av kirurger som rutinmässigt tar bort alla lymfkörtlar i bäckenet (total lymfadenektomi) kommer flertalet att ha fått onödig behandling, eftersom det visar sig att de har en sjukdom som är begränsad till livmodern. För dessa kvinnor kan avlägsnandet av lymfkörtlarna i bäckenet leda till lymfödem, ett potentiellt livslångt tillstånd som kännetecknas av svullnad, i detta fall i ljumsken och benen. Men för de kvinnor med en preoperativ diagnos av endometriecancer av grad 1 som behandlas av kirurger som rutinmässigt inte tar bort några lymfkörtlar under operationen är det lika oroväckande att 10 till 15 procent av dem inte kommer att få sin metastaserande cancer korrekt diagnostiserad och behandlad.

Om vi använder SLN-mappning för patienter med endometriecancer kan vi bespara många patienter onödigt avlägsnande av deras lymfkörtlar i bäckenet.

Processen med att kartlägga lymfkörtlar – som kallas intraoperativ lymfkörtelns kartläggning eller sentinel node mapping – gör det möjligt för läkare att leta efter tumörspridning under operationen utan att behöva avlägsna ett stort antal lymfkörtlar. Vid förfarandet används ett radiomärkt medicinskt ämne eller ett blått färgämne (eller i vissa fall en kombination av de två) som injiceras i livmoderhalsen nära tumörstället. Lymfvätskan transporterar ämnet till ”sentinel”-knutan, som är den första lymfkörtel till vilken cancerceller sannolikt sprids från primärtumören. Skyddsnoden avlägsnas sedan och undersöks av en patolog för att fastställa förekomsten av cancer. Om denna nod är fri från cancerceller behöver vanligtvis inga ytterligare lymfkörtlar tas bort. Om noden innehåller cancerceller vet läkarna att patienten har avancerad sjukdom i stadium IIIC, och hon kan få lämplig postoperativ kemoterapi eller strålbehandling.

SLN Mapping Study

I den prospektiva, icke-randomiserade Gynecologic Oncology-studien följde forskarna 42 kvinnor med en preoperativ diagnos av endometriecancer av grad 1 som behandlades vid Memorial Sloan Kettering mellan 2006 och 2008. Intraoperativ sentinel lymfkörtelkartläggning var möjlig hos 36 av patienterna. Av dessa 36 kvinnor visade det sig att fyra – eller 11 procent av alla patienter – hade cancer i sentinellymfkörtlarna. Dessutom bekräftade en patologisk undersökning efter operationen att cancer fanns i alla lymfkörtlar som testades positivt för cancer under operationen, vilket innebär att det inte fanns några falskt positiva resultat.

”Endometriecancer är en sjukdom som kan botas i hög grad”, säger Nadeem Abu-Rustum, gynekologisk kirurg vid Memorial Sloan Kettering och studiens huvudförfattare. ”Men det finns en liten andel patienter som diagnostiseras med sjukdom i tidigt stadium, i storleksordningen 10 procent, för vilka standardbehandlingen – avlägsnande av livmodern – kan misslyckas.”

Dr Abu-Rustum förklarar att ”intraoperativ sentinel node mapping är en mer raffinerad metod för att staga dessa patienter medan de opereras. Det ger oss ett bättre sätt att veta vilka kvinnor som behöver ytterligare behandlingar och vilka kvinnor som inte behöver det – i stället för att behöva ta bort alla lymfkörtlar i bäckenet vid en total lymfadenektomi”. Han fortsätter med att konstatera att kartläggning av sentinella lymfkörtlar redan är standardbehandling för bröstcancer och melanom.

”Om vi använder SLN-kartläggning för patienter med endometriecancer kan vi bespara många patienter onödigt avlägsnande av bäckenets lymfkörtlar och därmed förhindra utvecklingen av lymfödem”, säger dr Abu-Rustum. ”Och den andra goda nyheten är att när vi hittar en positiv lymfkörtel kan vi göra något åt det. Det finns effektiva behandlingar.”