Portkateterkomplikationer och trombosfrågor: bedömning av 114 patienter med portkateterimplantation av en enda kirurg

Introduktion

Venösa portar introducerades för första gången av Niederberhuber et al. 1982 Niederhuber et al., 1982. Venösa portsystem används för att administrera kemoterapi inom onkologin. Dessutom kan de även användas för volymersättning, avgiftning, transfusion av blod och blodprodukter, intravenös infusion av skleroserande medel, andra läkemedelsinfusioner, parenteral nutrition, laboratorieuppföljning och diagnostiska ändamål Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. I onkologisk praxis under de senaste två decennierna anses dessutom patienter som kräver långvarig behandling med kemoterapeutiska medel ha störst nytta av subkutana venösa portkatetrar.

Katetrarna ger långvarig parenteral nutrition hos patienter med problem med att äta. Dessutom förhindrar katetrarna trauma och bidrar till komfort hos patienter som behöver periodiska blodprovstagningar. De har också andra fördelar, t.ex. att de möjliggör infusion av skleroserande medel och underlättar vätskeersättning. Portkatetrar är mer fördelaktiga, både estetiskt och funktionellt, än katetrar med spets över huden, eftersom de förs in subkutant och har minskad infektionsrisk.

Bortsett från de ovan nämnda fördelarna kan komplikationer uppstå antingen vid implantation eller användning av dessa katetrar. Faktum är att biverkningar av användningen av katetrarna har rapporterats i litteraturen. Tidiga komplikationer inkluderar blödning eller pneumothorax i samband med kateterns implantation; långsiktiga komplikationer inkluderar infektioner. Trombos kan utvecklas som en komplikation hos onkologiska patienter och hos icke-onkologiska patienter.

Trombos har ofta studerats för att utforska prediktiva markörer och identifiera riskfaktorer Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. Det har också gjorts många insatser för att förebygga trombos. Även om spolning med heparinlösning används rutinmässigt är dess roll kontroversiell när det gäller profylax av trombos Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Dessutom är incidensen av trombos orsakad av central venkateterisering markant hög.

Många forskare har publicerat om sina erfarenheter av användningen av subkutana venportkatetrar över tid. I vår studie beaktades endast subklaviära katetrar. I den här studien ger vi en jämförande presentation av komplikationer som sågs i studien som omfattade 114 patienter. Dessutom tog vi upp om patienter med kateterrelaterad trombos har särdrag genom att bedöma patienter som utvecklade trombos antingen vid katetern eller vid kärlbädden.

Material – Metoder

I den här studien analyserade vi data från alla 114 patienter som hade genomgått en subklaviär venös portkateterimplantation av en enskild kirurg på Kayseri Teaching Hospital mellan 2013 och 2016. Denna studie godkändes av Kayseri Training and Research Hospital Ethics Committee.

Portkateterimplantation

Patienter som rekommenderades att få kemoterapi hänvisades till vår klinik. Alla portkateterimplantationer utfördes på operationssalen under regionalbedövning med standardövervakning. Ingen antibiotikaprofylax användes. Hos alla patienter användes en 8,5 Fr enkellumig portkateter. Den högra subklaviära venen föredrogs som kateteriseringsställe i de flesta fall. Vänster subklaviär ven användes dock om höger subklaviär ven var olämplig på grund av tidigare mastektomi eller strålningsärr.

Före kateterimplantationen gjordes ett 0,5 cm långt hudincision strax under nyckelbenet. Den subklaviära venen punkterades med hjälp av en 10 ml spruta och en 18G-nål. Efter venpunktionen fördes styrtråden fram till den övre vena cava. Därefter drogs nålen tillbaka och peel-away fördes in i subclavian genom styrtråden. När peel-away var på plats drogs styrtråden tillbaka och katetern fördes fram till vena cava superior inom peel-away.

För att placera porten skapades en subkutan ficka över bröstmuskeln vid medellinjen via ett 3 cm långt hudincision. För att ansluta katetern fördes en trokar in från hudincisionen vid nyckelbenet och fördes fram till de fickor som skapats över bröstmuskeln. Därefter kopplades kateterns distala ände till porten. Blodaspiration utfördes med hjälp av en portnål. Efter bekräftelse spolades portkatetern med normal koksaltlösning och behållaren fylldes med utspätt heparin (2 500 U standardheparin i 100 cc normal koksaltlösning). Portkanalen fästes i bröstmuskelns fascia och vävnaderna stängdes på standardmässigt sätt. Hos alla patienter togs en lungröntgenbild efteråt för att utvärdera eventuella komplikationer. Patienten och hans/hennes anhöriga informerades om skötsel av porten och instruerades att spola porten med hepariniserad normal koksaltlösning (500 U heparin i 10 cc normal koksaltlösning) efter varje läkemedelsinfusion. Hudens suturer avlägsnades på dag 7. Patienterna instruerades att rapportera och meddela eventuella problem i samband med porten.

Diagnos av trombos

Diagnosen av porttrombos ställdes genom dopplersonografi eller datortomografi i thorax med kontrastförstärkning hos patienter som uppvisade ödem i övre extremitet, svullnad eller smärta i nacken och/eller dysfunktionell port.

Statistisk analys

De kontinuerliga uppgifterna presenteras som medelvärde och standardavvikelse eller median och percentiler. Studentens t-test användes för att jämföra kontinuerliga variabler mellan grupperna. Mann-Whitney U-test användes för att jämföra medianer av numeriska variabler med skev fördelning. Chi-square-test användes för att jämföra kategoriska variabler. Pearsons korrelationsanalys användes för att bedöma förhållandet mellan patient- och kontrollgrupperna. Ett p-värde

Resultat

I den här studien använde vi data från 114 patienter som genomgått subkutan portkateterimplantation vid vena subclavia av en enda kardiovaskulär kirurg för infusion av kemoterapeutiska läkemedel.

Av de patienter som genomgått portimplantation var 47,4 % män medan 52,6 % var kvinnor. Medianåldern var 56 år (intervall: 21-82 år). Porten implanterades i den högra subklaviära venen (96,5 % av patienterna) och i den vänstra subklaviära venen (3,5 % av patienterna). Tabell 1 visar fördelningen av de underliggande sjukdomarna hos de patienter som genomgick subklaviär portimplantation.

×

Stäng

Serom upptäcktes endast i ett fall. Lymfödem utvecklades också i ett fall (0,8 %). Pneumothorax observerades i tre fall. Subclavianvenen implanterades till höger sida hos alla patienter med pneumothorax. Inget av dessa fall var förknippat med trombos. Portinfektion observerades i ett fall (0,8 %). Det fanns också ett fall (0,8 %) med hudnekros.

Subclavianportkateter sattes in i alla fall. Port avlägsnades hos 15 patienter på grund av flera orsaker. I tabell 2 presenteras orsakerna till portuttag. Portrevision behövdes i 2,6 % av fallen och berodde på trombos vid reservoaren och lumen (i 2 fall) och avancemang vid jugularvenen (i 1 fall).

×

Stäng

Porttrombos

Porttrombos observerades i 7 fall. Mediantiden till trombos var 54 dagar (intervall: 28-394 dagar). Av 7 patienter med porttrombos fanns det koloncancer i 3 fall, bröstcancer i 2 fall, bukspottkörtelcancer i 1 fall och magsäckscancer i 1 fall. I tabell 3 presenteras jämförelser mellan fall med eller utan porttrombos. Tabell 4 redovisar förhållandet mellan porttrombos och underliggande sjukdomar eller tillstånd.

×

Stäng

×

Stäng

Tromboembolism

Tromboemboliska händelser observerades hos 11 av 114 patienter, medan porttrombos observerades hos 7 patienter. Sammantaget förekom tromboembolisk händelse eller porttrombos hos 18 patienter, medan det inte förekom någon sådan komplikation hos de resterande 96 patienterna. När dessa grupper jämfördes var åldersfördelningen likartad mellan grupperna (p=0,455). Fördelningen män/kvinnor var 61,1 %/38,9 % i trombos/embolismgruppen medan den var 44,8 %/55,2 % i gruppen utan trombos/embolism. Det fanns ingen signifikant skillnad i könsfördelning mellan grupperna (p=0,203). I tabell 5 presenteras en jämförelse mellan grupperna. I tabell 6 presenteras sambandet mellan trombos/emboli och underliggande sjukdomar eller tillstånd.

×

Stäng

×

Stäng

Diskussion

Mer än två decennier har portkatetrar använts hos onkologipatienter på grund av dess många fördelar/fördelar. Portkatetrar kan dock vara förknippade med vissa oönskade tillstånd, inklusive trombos och perifer emboli. I den här studien jämförde vi patienter med tromboemboliska komplikationer med patienter utan och granskade komplikationerna för undersökningsgrupperna.

Trots fördelarna kan flera komplikationer uppstå vid implantation eller användning av subklaviära portkatetrar. De biverkningar som observerades i vår studie stämmer generellt sett överens med litteraturen. Den viktiga aspekten av vår studie var att en enda kirurg utförde insättningen av portkatetrar hos 114 patienter. Med denna metod undveks också standardiseringsskillnader på grund av tillämpning.

Pneumothorax: I litteraturen har pneumothoraxfrekvensen rapporterats som 0,1-3,2 % Samanc et al., 2004. I vår serie förekom pneumothorax hos 2,6 % (n=3) av patienterna.

Portkateterinfektion: I vår serie observerades portkateterinfektion hos endast en patient. I litteraturen varierar portkateterinfektionsfrekvensen från 0,8 % till 7,5 % Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Det finns otillräckliga data för att stödja nyttan av antibiotikaanvändning före eller efter ingrepp.

Lymfödem: Lymfödem utvecklades hos en patient (0,8 % kvinna) som genomgick bilateral mastektomi och lymfkörteldissektion. Med tanke på att lymfödemfrekvensen rapporterades som 3,6 % i litteraturen kan lymfödemfrekvensen i vår serie anses vara bättre Gandhi et al., 2003.

Port extraktion: Portutdragning behövdes i 15 av 114 portkatetrar. Den främsta orsaken till extraktion var portkatetertrombos; följt av patientens begäran. Tabell 2 visar orsakerna till portutdragning.

Portrevision: Portrevision krävs hos 2,6 % av alla patienter. Orsaker till portrevision är bland annat: trombos vid reservoaren och lumen hos 2 patienter och kateterns framflyttning till jugularvenen hos en patient.

Hudinfektion: Som en komplikation vid portimplantation rapporteras hudinfektion i cirka 1 % av fallen. I överensstämmelse med litteraturen observerades hudinfektion hos endast en patient (0,88 %) i vår serie Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; patienten fick kemoterapi för bröstcancer och hade ett BMI på 31,2 kg/m2.

Thrombos: Trombos kan utvecklas under den tidiga perioden men kan också fördröjas upp till 161 dagar. Silikonkatetrar har en relativt slätare yta och är mindre trombogena. Polyuretan- eller teflonkatetrar är kända för att vara mer trombogena Morris et al., 1992. I vår serie var mediantiden till portkatetertrombos 54 dagar (varierande från 28 till 394 dagar). Mediantiden beräknades med hjälp av data från 7 patienter med portkatetertrombos och inkluderade inte fall med portrelaterad venös trombos.

Kroppsmasseindex (BMI) eller kroppsyta (BSA): Ingen signifikant skillnad observerades i tromboembolism mellan grupperna när BMI och BSA bedömdes. En hudinfektion observerades dock hos en kvinnlig patient med ett BMI på 31,2 kg/m2.

Kemoterapi: Även om det inte fanns något markant samband mellan tromboembolism och kemoterapeutisk administrering, tenderade sambandet att vara starkare i tromboembolismgruppen ( Tabell 6 ).

Rökning: Även om det inte fanns någon signifikant skillnad sågs en tendens till tromboemboliska händelser bland rökare. Större urvalsstorlekar kan avslöja en statistisk signifikans.

Komorbida tillstånd: Komorbida tillstånd (inklusive hypertoni, diabetes mellitus och ischemisk hjärtsjukdom) granskades också. Inget markant samband observerades med ischemisk hjärtsjukdom eftersom det endast fanns en patient med ischemisk hjärtsjukdom i tromboembolismgruppen.

När diabetes mellitus bedömdes sågs att diabetes mellitusfrekvensen var högre i tromboembolismgruppen. Detta resultat tyder på att ett signifikant samband kan observeras i en multicenterstudie med större urvalsstorlek. I vår studie fanns det en signifikant skillnad i hypertoni mellan grupperna.

Tromboembolism-hypertoni: I den här studien hade hypertoni hos patienterna flera komponenter som var associerade signifikant till egenskaper hos patienter med trombos (jämfört med patienter utan trombos). Denna skillnad var signifikant för både katetertrombos och kateterrelaterad trombos.

Det antas att trombocyter och endotel aktiveras vid hypertoni, vilket leder till predisposition för trombos. Den skada som hypertoni orsakar i kärlen utvecklas på grund av trombotiska komplikationer snarare än blödning, som beror på det ökade trycket vid hypertoni Lip, 2000.

I Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) visade Spencer m.fl. på förekomsten av en förhöjd von Willebrand-faktor hos patienter med skador på slutorganen; de lyckades dock inte fastställa ett samband mellan förhöjda von Willebrand-faktornivåer och trombocyternas antal eller p-selectin (en löslig adhesionsmolekyl) Spencer m.fl, 2002.

Det är känt att kärlkalibrering och diameter är viktiga riskfaktorer för trombos Ogata et al., 2013. I en nyligen genomförd metaanalys föreslogs att hypertoni kan vara en riskfaktor för djup ventrombos efter ortopedisk kirurgi Huang et al., 2016.

Hypertoni är en riskfaktor kopplad till akut lungemboli, liksom diabetes mellitus, förhöjda serumkolesterolnivåer och rökning Ageno et al., 2008. Det är redan känt att hypertoni leder till predisposition för trombos genom att orsaka ateroskleros Chang-jun, 2013.

Mångfalden av cancertyper, bristen på standardisering av patienternas stadier och differentiering av komorbida sjukdomar för varje patient kan betraktas som begränsande aspekter av studien.

Slutsats

I vår studie granskade vi biverkningar, särskilt tromboemboliska händelser som är relaterade till portkatetrar implanterade i subclavianvenen. Dessa händelser är de viktigaste orsakerna som motiverar uttag av portkateter. I den här studien observerades att faktorer som rökning eller diabetes mellitus bör beaktas när det gäller tromboembolism medan hypertoni hade ett signifikant samband med tromboembolism. Det kan vara fördelaktigt att undersöka portkatetrar implanterade av en enda kirurg för standardisering, men en multicenterstudie med större urvalsstorlek gör det möjligt att dra mer definitiva slutsatser.

Abkortningar

aPTT: Aktiverad partiell tromboplastintid

BMI: Kroppsmassaindex

BSA: Kroppsytemått

CT relation: Kemoterapirelation

INR: International normalized ratio

PT: Protrombintid

WBC: White Blood Cell count

Författarbidrag

Dr Ruchan ANBAR: Kirurgen som placerade portkatetrarna i patienterna och textskrivning. Dr Deniz AVCI: Litteraturgenomgång, textskrivning och statistik. Dr Ali CETINKAYA: litteraturgenomgång, textskrivning och statistik. Alla författare godkände det slutliga manuskriptet.

.