Hipersensibilidad
Se han recibido reacciones de hipersensibilidad de clase I (inmediatas), incluyendo erupción cutánea, prurito, urticaria, angioedema y notificaciones de anafilaxia en el periodo posterior a la comercialización. Se han notificado casos de anafilaxia y angioedema con afectación de la laringe, la glotis, los labios y los párpados en pacientes después de tomar la primera o siguientes dosis de Trileptal. Si un paciente desarrolla estas reacciones después del tratamiento con Trileptal, se debe interrumpir el medicamento y comenzar un tratamiento alternativo.
Los pacientes que han mostrado reacciones de hipersensibilidad a la carbamazepina deben ser informados de que aproximadamente el 25-30 % de estos pacientes pueden experimentar reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, reacciones cutáneas graves) con Trileptal (ver sección 4.8).
También pueden producirse reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones de hipersensibilidad multiorgánica, en pacientes sin antecedentes de hipersensibilidad a la carbamazepina. Dichas reacciones pueden afectar a la piel, al hígado, a la sangre y al sistema linfático o a otros órganos, ya sea individualmente o en conjunto en el contexto de una reacción sistémica (ver sección 4.8). En general, si aparecen signos y síntomas sugestivos de reacciones de hipersensibilidad, se debe retirar Trileptal inmediatamente.
Efectos dermatológicos
Se han notificado muy raramente reacciones dermatológicas graves, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y eritema multiforme, en asociación con el uso de Trileptal. Los pacientes con reacciones dermatológicas graves pueden requerir hospitalización, ya que estas afecciones pueden poner en peligro la vida y, muy raramente, ser mortales. Los casos asociados a Trileptal se produjeron tanto en niños como en adultos. La mediana del tiempo de aparición fue de 19 días. Se notificaron varios casos aislados de reaparición de la reacción cutánea grave cuando se volvió a tomar Trileptal. Los pacientes que desarrollan una reacción cutánea con Trileptal deben ser evaluados rápidamente y se debe retirar Trileptal inmediatamente, a menos que la erupción no esté claramente relacionada con el medicamento. En caso de retirada del tratamiento, debe considerarse la posibilidad de sustituir Trileptal por otra terapia de fármacos antiepilépticos para evitar las crisis de retirada. No se debe reiniciar Trileptal en pacientes que hayan interrumpido el tratamiento debido a una reacción de hipersensibilidad (ver sección 4.3).
Alelo HLA-B*1502 – en poblaciones chinas Han, tailandesas y otras poblaciones asiáticas
HLA-B*1502 en individuos de origen chino Han y tailandés ha demostrado estar fuertemente asociado con el riesgo de desarrollar las reacciones cutáneas graves conocidas como síndrome de Stevens-Johnson (SJS)/necrólisis epidérmica tóxica (TEN) cuando se trata con carbamazepina. La estructura química de la oxcarbazepina es similar a la de la carbamazepina, y es posible que los pacientes que son positivos para el HLA-B*1502 también corran el riesgo de padecer SJS/TEN tras el tratamiento con oxcarbazepina. Hay algunos datos que sugieren que dicha asociación existe para la oxcarbazepina. La prevalencia de portadores del HLA-B*1502 es de aproximadamente el 10% en las poblaciones china Han y tailandesa. Siempre que sea posible, estos individuos deben someterse a la prueba de detección de este alelo antes de iniciar el tratamiento con carbamazepina o un principio activo relacionado con la química. Si los pacientes de estos orígenes obtienen un resultado positivo para el alelo HLA-B*1502, puede considerarse el uso de oxcarbazepina si se cree que los beneficios superan los riesgos.
Debido a la prevalencia de este alelo en otras poblaciones asiáticas (por ejemplo, por encima del 15% en Filipinas y Malasia), puede considerarse la realización de pruebas en poblaciones de riesgo genético para detectar la presencia del HLA-B*1502.
La prevalencia del alelo HLA-B*1502 es insignificante en, por ejemplo, las poblaciones de ascendencia europea, africana e hispana muestreadas, y en japoneses y coreanos (< 1%).
Las frecuencias alélicas se refieren al porcentaje de cromosomas de la población que llevan un alelo determinado. Dado que una persona es portadora de dos copias de cada cromosoma, pero incluso una copia del alelo HLA-B*1502 puede ser suficiente para aumentar el riesgo de SJS, el porcentaje de pacientes que pueden estar en riesgo es casi el doble de la frecuencia alélica.
Alelo HLA-A*3101 – poblaciones de ascendencia europea y japonesa
Hay algunos datos que sugieren que el HLA-A*3101 se asocia con un mayor riesgo de reacciones adversas cutáneas inducidas por la carbamazepina, incluyendo el SJS, el TEN, la erupción por medicamentos con eosinofilia (DRESS), o la pustulosis exantemática aguda generalizada menos grave (AGEP) y la erupción maculopapular en personas de ascendencia europea y japonesa.
La frecuencia del alelo HLA-A*3101 varía ampliamente entre las poblaciones étnicas. El alelo HLA-A*3101 tiene una prevalencia del 2 al 5% en las poblaciones europeas y alrededor del 10% en la población japonesa.
La presencia del alelo HLA-A*3101 puede aumentar el riesgo de reacciones cutáneas inducidas por carbamazepina (en su mayoría menos graves) del 5,0% en la población general al 26,0% entre los sujetos de ascendencia europea, mientras que su ausencia puede reducir el riesgo del 5,0% al 3,8%.
Alelo HLA-A*3101 – Otros descendientes
Se estima que la frecuencia de este alelo es inferior al 5% en la mayoría de las poblaciones australianas, asiáticas, africanas y norteamericanas, con algunas excepciones entre el 5 y el 12%. Se ha estimado una frecuencia superior al 15% en algunos grupos étnicos de América del Sur (Argentina y Brasil), América del Norte (Navajo y Sioux de Estados Unidos, y Sonora Seri de México) y el sur de la India (Tamil Nadu), y entre el 10% y el 15% en otras etnias nativas de estas mismas regiones.
Las frecuencias alélicas se refieren al porcentaje de cromosomas de la población que llevan un alelo determinado. Dado que una persona es portadora de dos copias de cada cromosoma, pero incluso una copia del alelo HLA-A*3101 puede ser suficiente para aumentar el riesgo de SJS, el porcentaje de pacientes que pueden estar en riesgo es casi el doble de la frecuencia alélica.
No hay datos suficientes que apoyen una recomendación para el cribado de HLA-A*3101 antes de iniciar el tratamiento con carbamazepina o con compuestos químicos.
Si se sabe que los pacientes de ascendencia europea o de origen japonés son positivos para el alelo HLA-A*3101, puede considerarse el uso de carbamazepina o de compuestos relacionados con la química si se cree que los beneficios superan los riesgos.
Limitación del cribado genético
Los resultados del cribado genético no deben sustituir nunca a una vigilancia clínica y un manejo del paciente adecuados. Muchos pacientes asiáticos positivos para el HLA-B*1502 y tratados con Trileptal no desarrollarán el SJS/TEN, y los pacientes negativos para el HLA-B*1502 de cualquier etnia pueden aún desarrollar el SJS/TEN. Lo mismo ocurre con el HLA-A*3101 con respecto al riesgo de SJS, TEN, DRESS, AGEP o erupción maculopapular. No se ha estudiado el desarrollo de estas reacciones adversas cutáneas graves y su morbilidad relacionada debido a otros posibles factores como la dosis de DEA, el cumplimiento, los medicamentos concomitantes, las comorbilidades y el nivel de control dermatológico.
Información para los profesionales sanitarios
Si se realiza la prueba para detectar la presencia del alelo HLA-B*1502, se recomienda el «genotipado HLA-B*1502» de alta resolución. La prueba es positiva si se detectan uno o dos alelos HLA-B*1502, y negativa si no se detectan alelos HLA-B*1502. Del mismo modo, si se realiza la prueba para detectar la presencia del alelo HLA-A*3101, se recomienda la «genotipificación HLA-A*3101» de alta resolución. La prueba es positiva si se detectan uno o dos alelos HLA-A*3101, y negativa si no se detectan alelos HLA-A*3101.
Riesgo de agravamiento de las convulsiones
Se ha notificado riesgo de agravamiento de las convulsiones con Trileptal. El riesgo de agravación de las convulsiones se observa especialmente en niños, pero también puede ocurrir en adultos. En caso de agravamiento de las convulsiones, debe interrumpirse el uso de Trileptal.
Hiponatremia
Se han observado niveles de sodio sérico por debajo de 125 mmol/l, generalmente asintomáticos y que no requieren un ajuste del tratamiento, en hasta el 2,7 % de los pacientes tratados con Trileptal. La experiencia de los ensayos clínicos muestra que los niveles de sodio sérico volvieron a la normalidad cuando se redujo la dosis de Trileptal, se suspendió o se trató al paciente de forma conservadora (por ejemplo, restringiendo la ingesta de líquidos). En pacientes con afecciones renales preexistentes asociadas a niveles bajos de sodio (por ejemplo, síndrome de secreción inapropiada de ADH) o en pacientes tratados concomitantemente con medicamentos reductores de sodio (por ejemplo, diuréticos, desmopresina), así como con AINE (por ejemplo, indometacina), deben medirse los niveles de sodio sérico antes de iniciar el tratamiento. Posteriormente, los niveles de sodio sérico deben medirse después de aproximadamente dos semanas y luego a intervalos mensuales durante los tres primeros meses de la terapia, o según la necesidad clínica. Estos factores de riesgo pueden aplicarse especialmente a los pacientes de edad avanzada. En el caso de los pacientes en tratamiento con Trileptal cuando se inician los medicamentos reductores de sodio, debe seguirse el mismo enfoque para los controles de sodio. En general, si se producen síntomas clínicos sugestivos de hiponatremia en el tratamiento con Trileptal (ver sección 4.8), se puede considerar la medición del sodio sérico. En otros pacientes se pueden evaluar los niveles de sodio sérico como parte de sus estudios de laboratorio rutinarios.
Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia cardíaca secundaria deben someterse a mediciones regulares de peso para determinar la aparición de retención de líquidos. En caso de retención de líquidos o de empeoramiento de la condición cardíaca, deben comprobarse los niveles de sodio en suero. Si se observa hiponatremia, la restricción de agua es una importante contramedida. Dado que la oxcarbazepina puede, en muy raras ocasiones, provocar una alteración de la conducción cardíaca, los pacientes con alteraciones de la conducción preexistentes (por ejemplo, bloqueo auriculoventricular, arritmia) deben ser objeto de un seguimiento cuidadoso.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una reacción adversa (con frecuencia «no conocida», ver sección 4.8) de la oxcarbazepina. Teniendo en cuenta la importancia de las hormonas tiroideas en el desarrollo de los niños después del nacimiento, se recomienda la monitorización de la función tiroidea en el grupo de edad pediátrica mientras esté en tratamiento con Trileptal.
Función hepática
Se han notificado casos muy raros de hepatitis, que en la mayoría de los casos se resolvieron favorablemente. Cuando se sospecha un evento hepático, se debe evaluar la función hepática y considerar la interrupción de Trileptal. Se debe tener precaución cuando se trate a pacientes con insuficiencia hepática grave (ver sección 4.2 y 5.2).
Función renal
En pacientes con función renal alterada (aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min), se debe tener precaución durante el tratamiento con Trileptal, especialmente en lo que respecta a la dosis inicial y al ajuste de la dosis. Puede considerarse la monitorización de los niveles plasmáticos de MHD (ver sección 4.2 y 5.2).
Efectos hematológicos
Se han observado informes muy raros de agranulocitosis, anemia aplásica y pancitopenia en pacientes tratados con Trileptal durante la experiencia post-comercialización (ver sección 4.8).
Se debe considerar la interrupción del medicamento si se desarrolla cualquier evidencia de depresión significativa de la médula ósea.
Comportamiento suicida
Se ha notificado ideación y comportamiento suicida en pacientes tratados con agentes antiepilépticos en varias indicaciones. Un meta-análisis de ensayos aleatorios controlados con placebo de medicamentos antiepilépticos también ha mostrado un pequeño aumento del riesgo de ideación y comportamiento suicida. El mecanismo de este riesgo no se conoce y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un aumento del riesgo para la oxcarbazepina.
Por lo tanto, los pacientes deben ser vigilados para detectar signos de ideación y comportamientos suicidas y se debe considerar un tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y a los cuidadores de los pacientes) que busquen asesoramiento médico en caso de que aparezcan signos de ideación o comportamiento suicida.
Anticonceptivos hormonales
Se debe advertir a las pacientes en edad fértil que el uso simultáneo de Trileptal con anticonceptivos hormonales puede hacer que este tipo de anticonceptivos sea ineficaz (ver sección 4.5). Se recomiendan formas adicionales de anticoncepción no hormonal cuando se utilice Trileptal.
Alcohol
Se debe tener precaución si se toma alcohol en combinación con el tratamiento con Trileptal, debido a un posible efecto sedante aditivo.
Retirada
Como con todos los medicamentos antiepilépticos, Trileptal debe retirarse gradualmente para minimizar el potencial de aumento de la frecuencia de las crisis.
Monitoreo de los niveles plasmáticos
Aunque las correlaciones entre la dosis y los niveles plasmáticos de oxcarbazepina, y entre los niveles plasmáticos y la eficacia o tolerabilidad clínica son más bien tenues, el monitoreo de los niveles plasmáticos puede ser útil en las siguientes situaciones para descartar el incumplimiento o en situaciones en las que es de esperar una alteración en el aclaramiento del MHD, incluyendo:
– cambios en la función renal (ver deterioro renal en la sección 4.2).
– embarazo (ver sección 4.6 y 5).
– uso concomitante de medicamentos inductores de enzimas hepáticas (ver sección 4.5).