Autor
H. Burchardi
Göttingen, Německo
Profesor Burchardi se se čtenáři časopisu ICUManagement dělí o své názory na step down oddělení.
Step down oddělení jsou jednotky péče mezi úrovní jednotky intenzivní péče a běžného oddělení. Jsou možné různé typy: oddělení intermediární péče (IMC), pooperační sledování (recovery), ale také jednotky prokoronární péči, neinvazivní ventilaci, dlouhodobou ventilaci atd.
Omezím se pouze na IMC, které úzce souvisí (jak název napovídá) s jednotkou intenzivní péče (JIP); jeho účelem jepřed a po intenzivní péči (nebo místo intenzivní péče). Nabízí tedy náhradní kapacitu pro JIP – důležitý způsob, jak zmírnit tlak na vzácná a nákladná lůžka JIP. Je však obtížné přesně popsat kritéria, kde končí intermediární péče a začíná intenzivní péče – pravděpodobně to značně závisí na dané struktuře nemocnice (například na kvalitě péče na běžných odděleních). Nejjednodušším kritériem by mohla být jakákoliakutní léčba život ohrožujících životních funkcí (například mechanická ventilace), která je z definice výsadou intenzivní medicíny.
Mohlo by vás také zajímat: ESICM 2014: Vincent a já jsme v redakčním článku doporučili smíšený model, kdy jsou v rámci jedné jednotky k dispozici společně lůžka intenzivní péče a lůžka intermediární péče (Vincent a Burchardi 1999). Mezi důležitévýhody takové smíšené struktury patří:
(a) stejný, zkušený ošetřovatelský personál, který věnuje vysokou pozornost potenciálním zdravotním problémům;
(b) uvolnění od vysoké pracovní zátěže ošetřování výhradně kriticky nemocných pacientů;
(c) žádný nedostatek informací, pokud pacient náhle potřebuje intenzivní péči;
(d) žádný transport na JIP umístěnou jinde;
(e) lůžka IMC jako nárazníková kapacita pro lůžka JIP.
Tento poslední bod je nejdůležitější: vzácná, nejnákladnější lůžka JIP lze spravovat mnohem adekvátněji a efektivněji, pokud existuje nárazník s lůžky IMC. Poměr mezi lůžky JIP a lůžky IMC na takovém oddělení by měl být variabilní a přizpůsobený aktuálním potřebám.
Takový smíšený model jsme použili na 18lůžkové chirurgické JIP, z našich praktických zkušeností však vyplynuly některé důležité nevýhody. V té době byla v Německu úhrada za pobyt v nemocnici založena na délce pobytu (v nemocnici i na JIP); navíc byla administrativou považována za cíl 95% obsazenost JIP. V důsledku toho byla lůžka IMC využívána až po obsazení všech lůžek JIP. Lůžka na JIP/IMC tak nebyla vždy využita odpovídajícím způsobem. Kromě toho se laboratorní vyšetření a rentgenové vyšetření (a možná i další vyšetření) pravděpodobně nepoužívaly tak restriktivně, jak by se u pacientů ve střednědobé péči mělo. Léčba byla samozřejměpřizpůsobena individuálním potřebám pacienta. Smíšený model tedy vyžaduje velmipřísnou kontrolu úrovně sledování a diagnostických opatření. Takovérozlišování nelze ponechat na uvážení jednotlivce; vyžaduje přesně definované standardní operační postupy (SOP).
Nedávno byl zahájen proces restrukturalizace jednotek intenzivní péče ve velkých fakultních nemocnicích v Německu. Vzhledem k tomu, že intenzivní medicína má v Německu multidisciplinární přístup, existovalo ve fakultních nemocnicích často několik různých, specializovaných JIP, například pro chirurgii, kardiochirurgii, neurochirurgii,neurologii, kardiologii atd. Z důvodů hospodárnosti, standardizace a kvality budou nyní v některých nemocnicích sloučeny, například do centra chirurgické intenzivní medicíny, pod vedením intenzivisty na plný úvazek (často anesteziologa). V důsledku toho nyní probíhá mezi jednotlivými specializacemi bouřlivá diskuse o rozdělení pravomocí a kompetencí (Burchardi 2005).
Ve velkých fakultních nemocnicích s více než 1000 lůžky se taková střediska intenzivní medicíny stávají poměrně velkými, někdy mají až 40 a více lůžek. Při těchto rozměrech nebude smíšený model, který zahrnuje i pacienty se střední péčí, reálný. V budoucnu budou takové nemocnice potřebovatvelký počet lůžek následné péče, která budou muset být oddělena od JIP.Podle mého názoru pak bude racionální provozovat taková oddělení IMC zcela odděleně s jiným personálem a managementem. Může být také dobrým nápadem, ne nutně jen z politických důvodů, ponechat tyto jednotky následné péče specializované a nechat tyto specializace řídit jejich vlastní jednotky IMC. To těmto specializacím umožní zachovat si vliv, kontrolu nad lůžkovou kapacitou, kontrolu a kompetence v péči o pacienty a určitou výukovou kapacitu.
.