Författare
H. Burchardi
Göttingen, Tyskland
Professor Burchardi delar med sig av sina åsikter om step down-avdelningar till ICUManagement-läsarna.
Step down-avdelningar är vårdavdelningar som ligger mellan intensivvårdsavdelningens nivå och den normala avdelningen. Olika typer är möjliga: intermediate care unit (IMC), postoperativ övervakning (recovery), men även enheter för kranskärlsvård, icke-invasiv ventilation, långtidsventilation etc.
Jag kommer att begränsa mina kommentarer till IMC, som (som namnet antyder) är nära kopplad till en intensivvårdsavdelning (ICU); dess syfte är att ge för- och efterintensivvård (eller i stället för intensivvård). Det är alltså en buffertkapacitet för intensivvårdsavdelningen – ett viktigt sätt att minska trycket på de dyrbara och kostsamma intensivvårdsplatserna. Det är dock svårt att exakt beskriva kriterierna för när intermediärvård slutar och intensivvård börjar – förmodligen beror detta i hög grad på sjukhusets struktur (t.ex. kvaliteten på vården på de normala avdelningarna). Det enklaste kriteriet skulle kunna vara varje faktisk behandling av livshotande vitala funktioner (t.ex. mekanisk ventilation), vilket per definition är ett privilegium för intensivvården.
Du kanske också gillar: ESICM 2014: I en ledare rekommenderade professor J.-L. Vincent och jag en blandad modell, där intensivvårdssängar och sängar för intermediärvård finns tillgängliga inom samma enhet (Vincent och Burchardi 1999). Några av de viktiga fördelarna med en sådan blandad struktur är följande:
(a) samma, erfarna sjuksköterskepersonal, med stor uppmärksamhet på potentiella medicinska problem;
(b) befrielse från den höga arbetsbelastning som omvårdnad av uteslutande kritiskt sjuka patienter innebär;
(c) ingen brist på information om patienten plötsligt behöver intensivvård;
(d) ingen transport till en intensivvårdsavdelning som ligger på en annan plats;
(e) IMC-sängar som buffertkapacitet för intensivvårdsavdelningssängarna.
Den sista punkten är viktigast: de dyrbara, mest kostsamma intensivvårdssängarna kan hanteras mycket bättre och effektivare om det finns en buffert med IMC-sängar. Förhållandet mellan intensivvårdssängar och IMC-sängar i en sådan enhet bör vara varierande och anpassas till de faktiska behoven.
Vi har använt en sådan blandad modell på en kirurgisk intensivvårdsavdelning med 18 bäddar, men våra praktiska erfarenheter har lett till några viktiga nackdelar. Vid den tiden baserades sjukhusersättningen i Tyskland på vistelsetiden (både på sjukhuset och på intensivvårdsavdelningen), och dessutom betraktade administrationen en beläggningsgrad på 95 % på intensivvårdsavdelningen som ett mål. Följaktligen användes IMC-sängarna först när alla intensivvårdssängar hade fyllts. Intensivvårdsrummen/IMC-sängarna användes alltså inte alltid på rätt sätt. Dessutom användes laboratorietester och röntgenundersökningar (och eventuellt andra undersökningar) förmodligen inte så restriktivt som de borde ha använts för patienter i mellanliggande vård. Naturligtvis anpassades behandlingen till den enskilda patientens behov. Den blandade modellen kräver alltså en mycket strikt kontroll av nivån på övervakning och diagnostiska åtgärder. En sådan differentiering kan inte överlåtas till en enskild person, utan kräver exakt definierade standardrutiner.
Nyligen har en omstruktureringsprocess för intensivvårdsavdelningar på stora universitetssjukhus i Tyskland inletts. Eftersom intensivvårdsmedicin i Tyskland har en multidisciplinär tillgång fanns det ofta flera olika specialitetsrelaterade intensivvårdsavdelningar på universitetssjukhusen, t.ex. för kirurgi, hjärtkirurgi, neurokirurgi, neurologi, kardiologi osv. Av ekonomiska, standardiserings- och kvalitetsmässiga skäl kommer dessa nu att sammanföras på vissa sjukhus, t.ex. till ett centrum för kirurgisk intensivvård, under ledning av en heltidsanställd intensivvårdare (ofta en anestesiolog). Som en följd av detta pågår nu en våldsam debatt mellan de olika specialiteterna om fördelningen av makt och kompetens (Burchardi 2005).
På stora universitetssjukhus med mer än 1 000 bäddar blir sådana intensivvårdscentra ganska stora, ibland med upp till 40 bäddar eller mer. Med dessa dimensioner är det inte realistiskt med en blandad modell som även omfattar patienter inom den intermediära vården. I framtiden kommer sådana sjukhus att behöva ett stort antal sängar för nedtrappning, som måste hållas åtskilda från intensivvårdsavdelningen.Enligt min åsikt kommer det då att vara rationellt att driva sådana IMC-avdelningar helt separat med en annan personal och en annan ledning. Det kan också vara en bra idé, inte nödvändigtvis enbart av politiska skäl, att hålla sådana nedtrappningsenheter specialitetsrelaterade och låta dessa specialiteter förvalta sina egna IMC-enheter. Detta kommer att ge dessa specialiteter möjlighet att behålla inflytande, kontroll över sängkapaciteten, kontroll och kompetens i fråga om patientvård och viss undervisningskapacitet.