Author
H. Burchardi
Göttingen, Saksa
Professori Burchardi jakaa ICUManagementin lukijoiden kanssa näkemyksiään step down -osastoista.
Step down -osastot ovat hoitoyksiköitä teho-osaston ja normaalin osaston tason väliltä. Mahdollisia tyyppejä on useita: välihoitoyksikkö (intermediatecare unit, IMC), leikkauksen jälkeinen seuranta (recovery), mutta myös sepelvaltimoiden hoitoyksiköt, ei-invasiivinen ventilaatio, pitkäaikaisventilaatio jne.
rajaan kommenttini koskemaan vain IMC:tä, joka liittyy läheisesti (kuten nimikin osoittaa) teho-osastoon (intensive care unit, teho-osasto, ICU); sen tarkoituksena on tehohoitoa edeltävä ja sen jälkeinen hoito (tai tehohoidon sijasta). Se tarjoaa siis puskurikapasiteettia teho-osastolle, mikä on tärkeä keino keventää paineita, jotka kohdistuvat arvokkaisiin ja kalliisiin teho-osaston vuoteisiin. On kuitenkin vaikea kuvata tarkasti kriteerejä, joiden perusteella välivaiheen hoito päättyy ja tehohoito alkaa – oletettavasti tämä riippuu suuresti sairaalan rakenteesta (esimerkiksi hoidon laadusta tavallisilla osastoilla). Yksinkertaisin kriteeri voisi olla mikä tahansa hengenvaarallisten elintoimintojen tosiasiallinen hoito (esimerkiksi mekaaninen hengitys), joka on määritelmällisesti tehohoitolääketieteen etuoikeus.
Voit myös pitää siitä: ESICM 2014: Do intermediate care beds have a role?
Pääkirjoituksessa professori J.-L. Vincent ja minä suosittelimme sekamallia, jossa samassa yksikössä on sekä teho- että välihoitosänkyjä (Vincent ja Burchardi 1999). Tällaisen sekamuotoisen rakenteen tärkeitä etuja ovat muun muassa seuraavat:
(a) sama, kokenut hoitohenkilökunta, joka kiinnittää erityistä huomiota potentiaalisiin lääketieteellisiin ongelmiin;
(b) vapautus yksinomaan kriittisesti sairaiden potilaiden hoidon suuresta työtaakasta;
(c) ei tiedonpuutetta, jos potilas tarvitsee äkillisesti tehohoitoa;
(d) ei kuljetusta muualla sijaitsevaan teho-osastoon;
(e) teho- ja keskosastojen hoitosängyt teho- ja teho-osastojen vuodeosastojen kapasiteettina.
Tämä viimeinen kohta on tärkein: arvokkaita ja kalleimpia teho-osastopaikkoja voidaan hoitaa paljon asianmukaisemmin ja tehokkaammin, jos on olemassa puskurikapasiteettia IMC-paikoilla. Teho-osaston vuoteiden ja IMC-vuoteiden välisen suhteen tällaisessa yksikössä olisi oltava vaihteleva ja mukautettava todellisiin tarpeisiin.
Olemme käyttäneet tällaista yhdistelmämallia 18-paikkaisessa kirurgisessa teho-osastossa.
Käytännöllisistä kokemuksistamme on kuitenkin seurannut joitakin merkittäviä haittoja. Tuohon aikaan Saksassa sairaalakorvaus perustui oleskelun kestoon (sekä sairaalassa että teho-osastolla); lisäksi hallinto piti teho-osaston 95 prosentin käyttöastetta tavoitteena. Näin ollen tehohoitosänkyjä käytettiin vasta sen jälkeen, kun kaikki teho-osaston vuoteet oli täytetty. Näin ollen teho-osaston/IMC-vuoteet eivät aina olleet asianmukaisessa käytössä. Lisäksi laboratoriokokeita ja röntgenkuvia (ja mahdollisesti muitakin kokeita) ei oletettavasti käytetty välivaiheen hoidossa oleville potilaille niin rajoittavasti kuin olisi pitänyt. Hoito sovitettiin tietenkin yksittäisen potilaan tarpeiden mukaan. Sekamalli edellyttää siis seurannan ja diagnostisten toimenpiteiden tason erittäin tiukkaa valvontaa. Tällaista eriyttämistä ei voida jättää yksittäisen henkilön harkinnan varaan, vaan se edellyttää tarkoin määriteltyjä vakiotoimintatapoja.
Saksan suurissa opetussairaaloissa on hiljattain aloitettu teho-osastojen rakenneuudistus. Koska tehohoitolääketiede on Saksassa monitieteistä, yliopistosairaaloissa oli usein useita eri erikoisaloihin liittyviä teho-osastoja, kuten kirurgian, sydänkirurgian, neurokirurgian, neurologian, kardiologian jne. osastoja. Taloudellisuus-, standardointi- ja laatusyistä nämä yhdistetään nyt joissakin sairaaloissa esimerkiksi kirurgisen tehohoitolääketieteen keskukseen kokopäiväisen tehohoitolääkärin (usein anestesiologin) johdolla. Tämän seurauksena eri erikoisalojen välillä käydään nykyään kiivasta keskustelua voiman ja pätevyyden jakamisesta (Burchardi 2005).
Suurissa yliopistosairaaloissa, joissa on yli 1000 vuodepaikkaa, tällaisista tehohoitokeskuksista on tullut melko suuria, joskus jopa 40 vuodepaikkaa tai enemmän. Näissä mittasuhteissa sekamalli, joka sisältää myös keskoshoitopotilaat, ei ole realistinen. Tulevaisuudessa tällaiset sairaalat tulevat tarvitsemaan suuren määrän tehohoitosänkyjä, jotka on pidettävä erillään teho-osastosta, ja silloin on mielestäni järkevää ylläpitää tällaisia tehohoitoyksiköitä täysin erillisinä, joilla on erilainen henkilökunta ja johto. Voi myös olla hyvä ajatus, ei välttämättä pelkästään poliittisista syistä, pitää tällaiset step down -yksiköt erikoisalakohtaisina ja antaa näiden erikoisalojen johtaa omia IMC-yksiköitään. Tämä antaa näille erikoisaloille mahdollisuuden säilyttää vaikutusmahdollisuutensa, vuodeosastokapasiteetin hallinnan, potilashoidon hallinnan ja pätevyyden sekä jonkin verran opetuskapasiteettia.
Hyvinvointilääkärit ja erikoislääkärit voivat näin säilyttää vaikutusmahdollisuutensa.