Auteur
H. Burchardi
Göttingen, Duitsland
Professor Burchardi deelt zijn visie op step down afdelingen met de lezers van ICUManagement.
Step down afdelingen zijn zorgeenheden tussen het niveau van een intensivecareafdeling en de normale afdeling. Er zijn verschillende soorten mogelijk: de intermediatecare-eenheid (IMC), postoperatieve bewaking (recovery), maar ook eenheden voor coronaire zorg, niet-invasieve beademing, langdurige beademing enz.
Ik zal mijn commentaar beperken tot de IMC, die nauw verbonden is (zoals de naam aangeeft) met een intensivecare-eenheid (ICU); het doel ervan is de pre- en post-intensivecare (of in plaats van intensivecare). Het biedt dus opvangcapaciteit voor de ICU – een belangrijke manier om de druk op de kostbare en dure IC-bedden te verlichten. Het is echter moeilijk precies aan te geven waar intermediaire zorg ophoudt en intensieve zorg begint – waarschijnlijk hangt dit sterk af van de structuur van het ziekenhuis (bijvoorbeeld de kwaliteit van de zorg op de gewone afdelingen). Het meest eenvoudige criterium zou de feitelijke behandeling van levensbedreigende vitale functies kunnen zijn (bijvoorbeeld mechanische beademing), wat per definitie het privilege van de intensive care geneeskunde is.
Je vindt het misschien ook leuk: ESICM 2014: Hebben bedden voor intermediate care een rol?
In een redactioneel artikel hebben professor J.-L. Vincent en ikzelf een gemengd model aanbevolen, waarbij op dezelfde afdeling zowel bedden voor intensive care als bedden voor intermediate care beschikbaar zijn (Vincent en Burchardi 1999). Enkele van de belangrijke voordelen van een dergelijke gemengde structuur zijn:
(a) hetzelfde, ervaren verplegend personeel, met veel aandacht voor potentiële medische problemen;
(b) bevrijding van de hoge werkdruk van verpleging van uitsluitend kritisch zieke patiënten;
(c) geen gebrek aan informatie, als de patiënt plotseling intensive care nodig heeft;
(d) geen transport naar een elders gelegen ICU;
(e) IMC-bedden als buffercapaciteit voor de ICU-bedden.
Dit laatste punt is het belangrijkst: de kostbare, duurste IC-bedden kunnen veel adequater en efficiënter worden beheerd als er een buffer is met IMC-bedden. De verhouding tussen ICU-bedden en IMC-bedden in een dergelijke eenheid moet variabel zijn en worden aangepast aan de werkelijke behoeften.
Wij hebben een dergelijk gemengd model gebruikt in een chirurgische ICU met 18 bedden.Uit onze praktijkervaringen kwamen echter enkele belangrijke nadelen naar voren. In die tijd was de ziekenhuisvergoeding in Duitsland gebaseerd op de verblijfsduur (zowel in het ziekenhuis als op de ICU); bovendien werd een ICU-bezettingsgraad van 95% door de administratie als streefdoel beschouwd. Bijgevolg werden de IMC-bedden pas gebruikt nadat alle ICU-bedden bezet waren. De ICU/IMC-bedden werden dus niet altijd naar behoren gebruikt. Bovendien werden laboratoriumtests en röntgenfoto’s (en mogelijk andere tests) vermoedelijk niet zo restrictief gebruikt als ze bij patiënten met intermediate care hadden moeten zijn. Natuurlijk werd de behandeling aangepast aan de behoeften van de individuele patiënt. Het gemengde model vereist dus een zeer strikte controle van het niveau van de controle en de diagnostische maatregelen. Een dergelijke differentiatie kan niet worden overgelaten aan het oordeel van een individu; het vereist nauwkeurig gedefinieerde standaard operationele procedures (SOP’s).
Recentelijk is een herstructureringsproces voor ICU’s in grote academische ziekenhuizen in Duitsland begonnen. Aangezien intensive care geneeskunde in Duitsland een multidisciplinaire toegang heeft, waren er vaak verschillende, specialisme-gerelateerde ICU’s in universitaire ziekenhuizen, zoals voor chirurgie, hartchirurgie, neurochirurgie, neurologie, cardiologie etc. Om redenen van economie, standaardisatie en kwaliteit worden deze nu in sommige ziekenhuizen samengebracht, bijvoorbeeld in een centrum voor chirurgische intensive care geneeskunde, onder leiding van een fulltimeintensivist (vaak een anesthesioloog). Als gevolg daarvan is er nu een gewelddadig debat tussen de verschillende specialismen over de verdeling van de bevoegdheden (Burchardi 2005).
In grote universitaire ziekenhuizen met meer dan 1000 bedden worden dergelijke centra voor intensieve zorgen vrij groot, soms met tot 40 bedden of meer. Met deze afmetingen is een gemengd model dat ook patiënten met intermediate care omvat, niet realistisch. In de toekomst zullen dergelijke ziekenhuizen een groot aantal bedden nodig hebben, die gescheiden moeten worden gehouden van de ICU. Het zal dan naar mijn mening rationeel zijn om dergelijke IMC-afdelingen volledig apart te runnen, met een andere staf en een ander management. Het kan ook een goed idee zijn, niet noodzakelijkerwijs om politieke redenen alleen, om dergelijke afdekbedden specialismegebonden te houden en deze specialismen hun eigen IMC-eenheden te laten beheren. Zo kunnen deze specialismen hun invloed, controle over de beddencapaciteit, controle over en bevoegdheid voor de patiëntenzorg, en een zekere onderwijscapaciteit behouden.