Autore
H. Burchardi
Gottinga, Germania
Il professor Burchardi condivide con i lettori di ICUManagement le sue opinioni sui reparti step down.
I reparti step down sono unità di cura tra il livello di un’unità di terapia intensiva e il reparto normale. Sono possibili vari tipi: l’unità di cura intermedia (IMC), il monitoraggio post operatorio (recupero), ma anche unità per la cura coronarica, la ventilazione non invasiva, la ventilazione a lungo termine, ecc.
Riimitero’ i miei commenti alla sola IMC, che è strettamente legata (come indica il nome) a un’unità di cura intensiva (ICU); il suo scopo è la cura pre e post intensiva (o al posto della cura intensiva). Quindi, offre una capacità di tamponamento per l’ICU – un modo importante per alleviare la pressione sui preziosi e costosi letti ICU. Tuttavia, è difficile descrivere esattamente i criteri in cui le cure intermedie finiscono e le cure intensive iniziano – presumibilmente questo dipende molto dalla struttura data dell’ospedale (per esempio, la qualità delle cure nei reparti normali). Il criterio più semplice potrebbe essere il trattamento effettivo delle funzioni vitali in pericolo di vita, (per esempio, la ventilazione meccanica), che per definizione è il privilegio della medicina intensiva.
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In un editoriale, il professor J.-L. Vincent ed io abbiamo raccomandato un modello misto, dove all’interno della stessa unità sono disponibili congiuntamente letti di cure intensive e di cure intermedie (Vincent e Burchardi 1999). Alcuni degli importanti vantaggi di una tale struttura mista sono:
(a) stesso personale infermieristico esperto, con alta attenzione ai potenziali problemi medici;
(b) liberazione dall’alto carico di lavoro dell’assistenza ai pazienti esclusivamente critici;
(c) nessuna mancanza di informazioni, se il paziente ha improvvisamente bisogno di cure intensive;
(d) nessun trasporto ad una ICU situata altrove;
(e) letti IMC come capacità tampone per i letti ICU.
Questo ultimo punto è il più importante: i preziosi e più costosi letti di TI possono essere gestiti in modo molto più adeguato ed efficiente se c’è un buffer con i letti di CIM. Il rapporto tra letti di terapia intensiva e letti di terapia intensiva in una tale unità dovrebbe essere variabile e adattato alle esigenze reali.
Abbiamo usato un tale modello misto in una terapia intensiva chirurgica di 18 letti, ma dalle nostre esperienze pratiche sono emersi alcuni importanti svantaggi. A quel tempo, il rimborso dell’ospedale in Germania era basato sulla durata della permanenza (sia in ospedale che in ICU); inoltre, un tasso di occupazione ICU del 95% era considerato l’obiettivo dall’amministrazione. Di conseguenza, i letti di CIM venivano utilizzati solo dopo che tutti i letti di terapia intensiva erano stati riempiti. Quindi, i letti di TI/IMC non erano sempre utilizzati in modo appropriato. Inoltre, i test di laboratorio e i raggi X (e forse altri test) non sono stati presumibilmente utilizzati in modo così restrittivo come avrebbero dovuto essere nei pazienti di cura intermedia. Naturalmente, il trattamento è stato adattato al bisogno del singolo paziente. Quindi, il modello misto richiede un controllo molto rigido del livello di monitoraggio e delle misure diagnostiche. Tale differenziazione non può essere lasciata alla discrezione di un individuo; richiede procedure operative standard (SOP) definite con precisione.
Di recente, è iniziato un processo di ristrutturazione per le ICU nei grandi ospedali universitari in Germania. Poiché la medicina intensiva in Germania ha un accesso multidisciplinare, negli ospedali universitari c’erano spesso diverse unità di terapia intensiva legate a diverse specialità, come la chirurgia, la cardiochirurgia, la neurochirurgia, la neurologia, la cardiologia ecc. Per ragioni di economia, standardizzazione e qualità, queste saranno ora riunite in alcuni ospedali, per esempio in un centro di medicina intensiva chirurgica, sotto la gestione di un intensivista a tempo pieno (spesso un anestesista). Di conseguenza, c’è ora un dibattito violento tra le varie specialità sulla distribuzione del potere e delle competenze (Burchardi 2005).
Nei grandi ospedali universitari con più di 1000 letti, questi centri di medicina intensiva diventano piuttosto grandi, a volte fino a 40 letti o più. Con queste dimensioni un modello misto che incorpora anche i pazienti di cure intermedie non sarà realistico. In futuro questi ospedali avranno bisogno di un gran numero di letti di step down, che dovranno essere tenuti separati dall’unità di terapia intensiva; a mio parere, sarà allora razionale gestire queste unità di IMC completamente separate con un personale e una gestione diversi. Potrebbe anche essere una buona idea, non necessariamente solo per ragioni politiche, mantenere queste unità di step down legate alla specialità e lasciare che queste specialità gestiscano le proprie unità IMC. Questo permetterà a queste specialità l’opportunità di mantenere l’influenza, il controllo sulla capacità del letto, il controllo e la competenza della cura del paziente, e una certa capacità di insegnamento.
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