Introduktion
Symptomerne og de kliniske tegn på vertikal rodfraktur (VRF) kan meget let forveksles med endodontisk svigt eller parodontose.1,2 Ligesom ved VRF kan endodontisk og parodontal patologi have symptomer, der omfatter ømhed ved percussion, palpering og smerter ved tygning. Kliniske tegn kan også være til stede som fistel, hævelse, absces og dyb sonderingsdybde.1,2 Radiografiske træk som vertikalt knogletab kan også være forenelige med flere diagnoser.3 En korrekt behandlingstilgang afhænger af en korrekt diagnose. Diagnosen af en VRF kan være en udfordring, fordi den er vanskelig at visualisere, især i tænder med kroner. Dette skaber vanskeligheder, når en behandler ønsker at formulere en behandlingsplan, og der er tvivl om, at der er tale om en VRF. Det er af øget betydning for en at forstå, at den mest forudsigelige behandlingsplan for VRF er tandekstraktion.4,5 VRF har en prævalens på 13 % af de ekstraherede endodontisk behandlede tænder.6
Sigtet med denne artikel er at præsentere to kliniske tilfælde af kronede præmolarer med rodbehandling, der har vertikale rodfrakturer, og at bidrage til en bedre forståelse af de tegn og symptomer, der kan være til stede ved denne patologi, så der kan stilles en bedre diagnose.
FaldrapportFaldrapport 1
En 55-årig mand præsenterede sig til en endodontisk evaluering af tand 34 (mandibels første præmolar til venstre) og tand 44 (mandibels første præmolar til højre). Der blev diagnosticeret kraftig bruxisme i den tandlægelige anamnese. Patienten bekræfter, at han sjældent bruger sin natmundbeskytter. De endodontiske behandlinger blev udført to år tidligere som en del af en oral rehabiliteringsplan i overensstemmelse med kvalitetsretningslinjerne fra European Society of Endodontology7. Tand 34 havde en cervikal placeret fistel og gingival hævelse. Tanden var øm ved percussion og palpation og havde en bukkalt placeret parodontallomme på 7 mm (fig. 1) omgivet af normal parodontal dybde på 3 mm. Der var en lignende defekt i det lingual parodontale område på samme tand. En røntgenanalyse kunne vise et vertikalt knogletab på den mesiale side af roden (fig. 2). På grundlag af symptomerne, de kliniske og radiografiske tegn blev der stillet diagnosen vertikal rodfraktur. Ekstraktion af tand 34 blev foreslået og accepteret. Efter ekstraktionen var det muligt at visualisere frakturlinjerne (Fig. 3).
Figur, der viser sonderende parodontallomme på den bukkale side af tand 34. Bemærk tilstedeværelsen af hævelse og fistel.
Periapisk røntgenbillede, der viser lodret knogletab på den mesiale region af tand 34.
Fotografi af tand 34, der viser den lodrette rodfrakturlinje på rodens bukkale overflade.
Tand 44 havde symptomer og kliniske tegn svarende til tand 34 (fig. 4), den radiografiske analyse kunne vise en halo-læsion omkring roden (fig. 5). Lignende diagnose og behandling blev præsenteret for patienten, og det var muligt at bekræfte diagnosen efter ekstraktionen (Fig. 6).
Probing af parodontallomme i den lingual region tænder 44.
Periapisk røntgenbillede, der viser et radioluent område omkring tandroden 44.
Fotografi af tand 44, der viser den vertikale rodfraktur på den lingual overflade af roden.
Caserapport 2
En 45-årig mand præsenterede sig til en endodontisk vurdering af tand 25 (maxillær anden venstre præmolar). Der blev diagnosticeret let bruxisme i den tandlægelige anamnese. Den endodontiske behandling blev udført to år tidligere. Tanden havde ømhed ved percussion, gingival hævelse i den palatale region (fig. 7) og en palatalt placeret parodontallomme på 8 mm omgivet af normale sonderingsdybder. Den radiografiske analyse kunne vise en halo-læsion omkring roden (fig. 8). På baggrund af det kliniske og radiografiske fund blev der diagnosticeret en vertikal rodfraktur, og der blev foreslået ekstraktion. Efter fjernelse af broen var det muligt at observere granulationsvæv knyttet til roden (fig. 9) og frakturlinjerne (fig. 10).
Klinisk fotografi, der viser betændelse i den palatale slimhinde omkring fastsiddende proteser.
Periapisk røntgenbillede, der viser et radioluent område omkring tandroden 25.
Fotografi, der viser den fjernede protese og granulationsvæv omkring roden af den ekstraherede tand.
Vertikal rodfraktur på den bukkale overflade af roden.
Diskussion
Orsagerne til VRF kan omfatte overdreven mekanisk rodkanalforberedelse, overdrevne kræfter under komprimering af rodfyldningsmaterialer, overdreven udvidelse af kanalen med henblik på placering af stolper, manglende parodontal støtte, interne resorptioner eller okklusionsstress.4,8-10
Fire standardprocedurer er blevet beskrevet for at muliggøre en korrekt og endelig diagnose: en visualisering under en sonderende operation,11 en visualisering efter tandudtrækning,11 en radiografisk visualisering, så længe der er en adskillelse af fragmenter11 og en Cone Beam Computer Tomografi visualisering af frakturen.12,13
Da det oftest ikke er muligt at visualisere frakturlinjerne (Fig. 11), er diagnosen af VRF kun baseret på symptomer og kliniske tegn. Det mest almindelige tegn på VRF er en dyb sonderingslomme omgivet af normale lommedybder; dette træk har en prævalens, der varierer fra 64 %14 til 93 %15 af tilfældene. Dette kendetegn forekommer, fordi der er knogleresorption omkring frakturlinjen på knoglepladen (fig. 12). Lustig et al.5 , der undersøgte 110 VRF-tilfælde, kunne identificere to typer knogleresorption: en dehiscensdefekt og en fenestrationsdefekt. Dehiskensen fremstår som et V-formet knogletab med base i den koronale margin og var til stede i 91 % af tilfældene. Fenestrationsdefekten viser sig som et ovalformet knogletab, der bevarer den koronale knogleplade, og var til stede i 9 % af tilfældene. I alle tilfælde var knogledefekterne omkring brudlinjen. Lustig et al.5 konkluderede i deres arbejde, at resorptionen er en konsekvens af en kronisk inflammatorisk proces, hvor granulationsvævet erstatter knoglen efter en bakteriel infektion, som let kunne trænge igennem frakturlinjen og omgå epitheltilhæftningens forsvarslinje. De samme forfattere foreslår, at tanden efter en korrekt VRF-diagnose trækkes ud uden forsinkelse for at forhindre en mere alvorlig resorption af knoglepladen.5 På trods af nogle rapporterede tilfælde16,17 af vellykket behandling af VRF er guldstandardbehandlingen for denne patologi fortsat ekstraktion af den brækkede tand.4,5 Den radiografiske analyse kan give nogle ledetråde i forbindelse med dette knogletab. Det mest almindelige radiografiske træk ved VRF er en halo-radiolucens, der er placeret på rodens sideflade og strækker sig til det periapikale område,3 i modsætning til den periapikale radiolucens, der kun forbliver omkring periapex, hvilket er typisk for den endodontiske sygdom.3 Radiografisk angulært knogletab og parodontal radiolucens kan også være til stede i VRF.3 Llena-Puy et al.8 konkluderede i deres undersøgelse af 25 tilfælde af VRF, at parodontallomme og en diffus smerte var de mest almindelige observationer. Disse konklusioner stemmer overens med resultaterne af Tamse et al.18 , hvor det i 92 tilfælde af VRF var muligt at identificere en parodontallomme i 67 %, smerter i 55 %, ømhed ved percussion i 56 % og en absces i 33 % af dem. Disse forfattere kunne også konstatere, at fistlen, når den var til stede, ofte optrådte tættere på den gingivale margin. Cohen et al.19 registrerede smerter ved percussion i 69,74 % af tilfældene, smerter under mastikation i 61,4 %, mens tilstedeværelsen af hævelse og fistel kun var til stede i henholdsvis 15,35 % og 18,42 %.
Et tilfælde, hvor det var muligt at visualisere rodfrakturen.
Vertikal rodfraktur diagnosticeret under en sonderende operation.
Både de tilfælde, der præsenteres i denne rapport, havde VRF diagnosticeret alene ved analyse af symptomer og tegn, da det ikke var muligt at visualisere en eventuel fraktur. Alle tilfælde havde en lokaliseret parodontallomme med gingival hævelse og ømhed ved percussion. To af tænderne havde en halo i forbindelse med den pågældende tand på det radiografiske billede, og en af tænderne havde et alvorligt tilfælde af vertikalt knogletab. Et af tilfældene havde en fistel placeret nær gingivaranden, og i begge tilfælde var der tale om en patient, der bruxede.
Konklusioner
Da det måske ikke er muligt at visualisere den vertikale rodfraktur, er kliniske tegn og symptomer yderst vigtige, når man forsøger at stille en diagnose. Symptomer som smerte og ømhed ved percussion eller tegn som lokaliserede parodontale lommer, koronalt beliggende fistler og radiografiske halo radiolucensiteter kan indikere en vertikal rodfraktur. Ikke alle tilfælde præsenterer de samme træk, og diagnosen skal udføres ved at analysere en kombination af træk, der kan variere fra patient til patient.
Etiske oplysningerBeskyttelse af mennesker og dyr
Forfatterne erklærer, at der ikke er udført forsøg på mennesker eller dyr i forbindelse med denne undersøgelse.
Fortrolighed af data
Forfatterne erklærer, at der ikke forekommer patientdata i denne artikel.
Ret til privatlivets fred og informeret samtykke