Forfatter
H. Burchardi
Göttingen, Tyskland
Professor Burchardi deler sine synspunkter om step down-afdelinger med ICUManagement-læsere.
Step down-afdelinger er plejeenheder mellem niveauet på en intensivafdeling og den normale afdeling. Der findes forskellige typer: intermediate care unit (IMC), postoperativ overvågning (recovery), men også enheder til koronarbehandling, ikke-invasiv ventilation, langtidsventilation osv.
Jeg vil begrænse mine kommentarer til IMC, som er tæt forbundet (som navnet antyder) med en intensivafdeling (ICU); dens formål er præ- og postintensivbehandling (eller i stedet for intensivbehandling). Den tilbyder således en ekstra kapacitet til intensivafdelingen – en vigtig måde at lette presset på de dyrebare og dyre intensivafdelingssenge på. Det er imidlertid vanskeligt at beskrive nøjagtigt, efter hvilke kriterier den intermediære pleje slutter og den intensive pleje begynder – det afhænger formentlig i høj grad af hospitalets struktur (f.eks. kvaliteten af plejen på de normale afdelinger). Det mest enkle kriterium kunne være enhver faktisk behandling af livstruende vitale funktioner (f.eks. mekanisk ventilation), hvilket pr. definition er et privilegium for intensivmedicin.
Du vil måske også kunne lide: ESICM 2014: I en redaktionel artikel anbefalede professor J.-L. Vincent og jeg selv en blandet model, hvor der inden for den samme enhed er både intensiv- og intermediærsenge til rådighed (Vincent og Burchardi 1999). Nogle af de vigtige fordele ved en sådan blandet struktur er følgende:
(a) samme, erfarne plejepersonale med stor opmærksomhed på potentielle medicinske problemer;
(b) fritagelse for den store arbejdsbyrde ved at pleje udelukkende kritisk syge patienter;
(c) ingen mangel på information, hvis patienten pludselig har brug for intensiv pleje;
(d) ingen transport til en intensivafdeling et andet sted;
(e) IMC-senge som bufferkapacitet for intensivafdelingens senge.
Dette sidste punkt er det vigtigste: de dyrebare, mest omkostningstunge intensivafdelingssenge kan forvaltes meget mere hensigtsmæssigt og effektivt, hvis der er en buffer med IMC-senge. Forholdet mellem ICU-senge og IMC-senge i en sådan enhed bør være variabelt og tilpasset de faktiske behov.
Vi har anvendt en sådan blandet model på en kirurgisk intensivafdeling med 18 senge, men vores praktiske erfaringer har vist, at der er nogle vigtige ulemper. På det tidspunkt var hospitalsrefusionen i Tyskland baseret på opholdets længde (på hospitalet såvel som på intensivafdelingen); desuden blev en belægningsgrad på 95 % på intensivafdelingen betragtet som et mål af administrationen. Følgelig blev IMC-sengene først brugt, når alle senge på intensivafdelingen var fyldt op. Intensivafsnittet/IMC-sengene blev således ikke altid udnyttet hensigtsmæssigt. Desuden blev laboratorieundersøgelser og røntgenundersøgelser (og muligvis andre undersøgelser) formentlig ikke anvendt så restriktivt, som de burde have været hos patienter på mellemliggende plejeafsnit. Selvfølgelig blev behandlingen tilpasset den enkelte patients behov. Den blandede model kræver således en meget streng kontrol af niveauet af overvågning og diagnostiske foranstaltninger. En sådan differentiering kan ikke overlades til den enkeltes skøn; det kræver nøje definerede standardprocedurer (SOP’er)
For nylig er der indledt en omstruktureringsproces for intensivafdelinger på store universitetshospitaler i Tyskland. Da intensivmedicin i Tyskland har en multidisciplinær adgang, var der ofte flere forskellige, specialitetsrelaterede intensivafdelinger på universitetshospitaler, f.eks. for kirurgi, hjertekirurgi, neurokirurgi, neurologi, kardiologi osv. Af hensyn til økonomi, standardisering og kvalitet vil disse nu blive samlet på nogle hospitaler, f.eks. i et center for kirurgisk intensivmedicin, under ledelse af en fuldtidsansat intensivmediciner (ofte en anæstesilæge). Som følge heraf er der nu en voldsom debat mellem de forskellige specialer om fordelingen af magt og kompetence (Burchardi 2005).
På store universitetshospitaler med mere end 1 000 senge bliver sådanne centre for intensiv medicin ret store, nogle gange med op til 40 senge eller mere. Med disse dimensioner vil en blandet model, som også omfatter intermediære patienter, ikke være realistisk. I fremtiden vil sådanne hospitaler have brug for et stort antal sengepladser, som skal holdes adskilt fra intensivafdelingen, og det vil efter min mening være rationelt at drive sådanne IMC-enheder helt adskilt med et andet personale og en anden ledelse. Det kan også være en god idé, ikke nødvendigvis kun af politiske årsager, at holde sådanne step down-enheder specialitetsrelaterede og lade disse specialer lede deres egne IMC-enheder. Dette vil give disse specialer mulighed for at bevare indflydelse, kontrol over sengekapaciteten, kontrol og kompetence med hensyn til patientpleje og en vis undervisningskapacitet.