Einführung
Die Symptome und klinischen Anzeichen einer vertikalen Wurzelfraktur (VRF) können sehr leicht mit einem endodontischen Versagen oder einer Parodontalerkrankung verwechselt werden.1,2 Wie bei der VRF können endodontische und parodontale Pathologien Symptome wie Perkussions- und Palpationsempfindlichkeit sowie Schmerzen beim Kauen aufweisen. Klinische Anzeichen können auch Fisteln, Schwellungen, Abszesse und eine tiefe Sondierungstiefe sein.1,2 Röntgenologische Merkmale wie vertikaler Knochenverlust können ebenfalls mit verschiedenen Diagnosen vereinbar sein.3 Ein korrekter Behandlungsansatz hängt von einer korrekten Diagnose ab. Die Diagnose einer VRF kann schwierig sein, da sie schwer zu visualisieren ist, insbesondere bei Zähnen mit Kronen. Dies führt zu Schwierigkeiten, wenn ein Behandler einen Behandlungsplan aufstellen möchte und Zweifel an einer VRF bestehen. Es ist von zunehmender Bedeutung zu verstehen, dass der vorhersagbarste Behandlungsplan für die VRF die Zahnextraktion ist.4,5 Die VRF hat eine Prävalenz von 13 % der extrahierten endodontisch behandelten Zähne.6
Zweck dieses Artikels ist es, zwei klinische Fälle von überkronten Prämolaren mit Wurzelkanalbehandlung vorzustellen, die vertikale Wurzelfrakturen aufweisen, und zu einem besseren Verständnis der Anzeichen und Symptome beizutragen, die bei dieser Pathologie auftreten können, damit eine bessere Diagnose gestellt werden kann.
FallberichtFallbericht 1
Ein 55-jähriger Mann stellte sich zur endodontischen Beurteilung von Zahn 34 (erster linker Prämolar im Unterkiefer) und Zahn 44 (erster rechter Prämolar im Unterkiefer) vor. In der zahnärztlichen Anamnese wurde starker Bruxismus diagnostiziert. Der Patient bestätigt, dass er seinen nächtlichen Mundschutz nur selten benutzt. Die endodontischen Behandlungen wurden zwei Jahre zuvor im Rahmen eines oralen Rehabilitationsplans gemäß den Qualitätsrichtlinien der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie7 durchgeführt. Zahn 34 wies eine zervikal gelegene Fistel und eine Gingivaschwellung auf. Der Zahn war bei Perkussion und Palpation empfindlich und wies eine bukkal gelegene Parodontaltasche von 7 mm auf (Abb. 1), die von einer normalen Parodontaltiefe von 3 mm umgeben war. Ein ähnlicher Defekt war in der lingualen Parodontalregion desselben Zahns vorhanden. Eine Röntgenuntersuchung konnte einen vertikalen Knochenverlust an der mesialen Seite der Wurzel zeigen (Abb. 2). Aufgrund der Symptome, klinischen und röntgenologischen Anzeichen wurde die Diagnose einer vertikalen Wurzelfraktur gestellt. Die Extraktion von Zahn 34 wurde vorgeschlagen und akzeptiert. Nach der Extraktion war es möglich, die Frakturlinien sichtbar zu machen (Abb. 3).
Abbildung mit sondierender Parodontaltasche auf der bukkalen Seite des Zahns 34. Man beachte das Vorhandensein von Schwellung und Fistel.
Periapikales Röntgenbild mit vertikalem Knochenverlust im mesialen Bereich des Zahns 34.
Fotografie von Zahn 34, die die vertikale Wurzelfrakturlinie auf der bukkalen Oberfläche der Wurzel zeigt.
Zahn 44 hatte ähnliche Symptome und klinische Anzeichen wie Zahn 34 (Abb. 4), die Röntgenuntersuchung konnte eine Halo-Läsion um die Wurzel herum zeigen (Abb. 5). Dem Patienten wurde eine ähnliche Diagnose und Behandlung vorgestellt, und nach der Extraktion konnte die Diagnose bestätigt werden (Abb. 6).
Sondierung der parodontalen Tasche im lingualen Bereich Zahn 44.
Periapikale Röntgenaufnahme mit röntgenstrahlendurchlässigem Bereich um die Zahnwurzel 44.
Fotografie von Zahn 44, die die vertikale Wurzelfraktur auf der lingualen Oberfläche der Wurzel zeigt.
Fallbericht 2
Ein 45-jähriger Mann stellte sich zur endodontischen Untersuchung von Zahn 25 (oberer zweiter linker Prämolar) vor. In der zahnärztlichen Anamnese wurde leichter Bruxismus diagnostiziert. Die endodontische Behandlung war zwei Jahre zuvor durchgeführt worden. Der Zahn wies Perkussionsempfindlichkeit, eine Gingivaschwellung im Palatinalbereich (Abb. 7) und eine palatinal gelegene Parodontaltasche von 8 mm auf, die von normalen Sondierungstiefen umgeben war. Bei der Röntgenuntersuchung konnte eine Halo-Läsion um die Wurzel herum festgestellt werden (Abb. 8). Aufgrund des klinischen und röntgenologischen Befundes wurde eine vertikale Wurzelfraktur diagnostiziert und die Extraktion vorgeschlagen. Nach der Entfernung der Brücke war es möglich, an der Wurzel anhaftendes Granulationsgewebe (Abb. 9) und die Frakturlinien (Abb. 10) zu beobachten.
Klinische Aufnahme mit Entzündung der Gaumenschleimhaut um eine festsitzende Prothese.
Periapikales Röntgenbild, das einen strahlendurchlässigen Bereich um die Zahnwurzel 25 zeigt.
Fotografie, die die entfernte Prothese und das Granulationsgewebe um die Wurzel des extrahierten Zahns zeigt.
Vertikale Wurzelfraktur an der bukkalen Oberfläche der Wurzel.
Diskussion
Ursachen für VRF können u. a. eine übermäßige mechanische Wurzelkanalaufbereitung, übermäßige Kräfte bei der Verdichtung von Wurzelfüllungsmaterialien, eine übermäßige Erweiterung des Kanals für das Einsetzen von Stiften, mangelnde parodontale Unterstützung, interne Resorptionen oder Okklusionsstress sein.4,810
Vier Standardverfahren wurden beschrieben, um eine korrekte und definitive Diagnose zu ermöglichen: eine Visualisierung während einer explorativen Operation,11 eine Visualisierung nach einer Zahnextraktion,11 eine röntgenologische Visualisierung, sofern eine Trennung der Fragmente11 vorliegt, und eine Cone-Beam-Computertomographie-Visualisierung der Fraktur.12,13
Da es in den meisten Fällen nicht möglich ist, die Frakturlinien zu visualisieren (Abb. 11), basiert die Diagnose der VRF nur auf den Symptomen und klinischen Zeichen. Das häufigste Anzeichen für eine VRF ist eine tiefe Sondierungstasche, die von normalen Taschentiefen umgeben ist; die Prävalenz dieses Merkmals liegt zwischen 64 %14 und 93 %15 der Fälle. Dieses Merkmal tritt auf, weil um die Frakturlinie auf der Knochenplatte Knochenresorption stattfindet (Abb. 12). Lustig et al.5, die 110 VRF-Fälle untersuchten, konnten zwei Arten von Knochenresorption identifizieren: einen Dehiszenzdefekt und einen Fenestrationsdefekt. Die Dehiszenz erscheint als V-förmiger Knochenverlust mit Basis am koronalen Rand und lag in 91 % der Fälle vor. Der Fenestrationsdefekt zeigt sich als ovaler Knochenverlust, bei dem die koronale Knochenplatte erhalten bleibt, und trat in 9 % der Fälle auf. In allen Fällen lagen die Knochendefekte in der Umgebung der Frakturlinie. Lustig et al.5 kamen in ihrer Arbeit zu dem Schluss, dass die Resorption die Folge eines chronischen Entzündungsprozesses ist, bei dem das Granulationsgewebe den Knochen infolge einer bakteriellen Infektion ersetzt, die unter Umgehung der Verteidigungslinie des epithelialen Ansatzes leicht durch die Frakturlinie gelangen konnte. Dieselben Autoren schlagen nach einer korrekten VRF-Diagnose die unverzügliche Extraktion des Zahns vor, um eine schwerwiegendere Resorption der Knochenplatte zu verhindern.5 Trotz einiger gemeldeter Fälle16,17 erfolgreicher VRF-Behandlung bleibt die Extraktion des frakturierten Zahns der Goldstandard für diese Pathologie.4,5 Die Röntgenanalyse kann einige Anhaltspunkte für den Knochenverlust liefern. Das häufigste röntgenologische Merkmal der VRF ist eine Halo-Radioluzenz, die sich auf der lateralen Seite der Wurzel befindet und sich bis in den periapikalen Bereich erstreckt.3 Im Gegensatz zur periapikalen Radioluzenz, die nur um den Periapex herum verbleibt, was typisch für die endodontische Erkrankung ist.3 Röntgenologisch können bei der VRF auch ein winkelförmiger Knochenverlust und eine parodontale Radioluzenz auftreten.3 Llena-Puy et al.8 kamen in ihrer Studie über 25 Fälle von VRF zu dem Schluss, dass parodontale Taschen und ein diffuser Schmerz die häufigsten Beobachtungen waren. Diese Schlussfolgerungen stimmen mit den Ergebnissen von Tamse et al.18 überein, wo bei 92 Fällen von VRF in 67 % eine parodontale Tasche, in 55 % Schmerzen, in 56 % Perkussionsempfindlichkeit und in 33 % ein Abszess festgestellt werden konnten. Diese Autoren konnten auch feststellen, dass die Fistel, wenn sie vorhanden war, häufig näher am Zahnfleischrand lag. Cohen et al.19 verzeichneten in 69,74 % der Fälle Schmerzen bei der Perkussion und in 61,4 % Schmerzen beim Kauen, während Schwellungen und Fisteln nur in 15,35 % bzw. 18,42 % der Fälle auftraten.
Ein Fall, bei dem der Wurzelbruch sichtbar gemacht werden konnte.
Vertikale Wurzelfraktur, die während einer explorativen Operation diagnostiziert wurde.
Bei beiden in diesem Bericht vorgestellten Fällen wurde die VRF nur durch die Analyse der Symptome und Anzeichen diagnostiziert, da es nicht möglich war, eine Fraktur sichtbar zu machen. Alle Fälle wiesen eine lokalisierte Parodontaltasche mit Zahnfleischschwellung und Perkussionsempfindlichkeit auf. Zwei der Zähne wiesen auf dem Röntgenbild einen Halo auf, der mit dem betreffenden Zahn assoziiert war, und einer wies einen schweren Fall von vertikalem Knochenverlust auf. In einem der Fälle befand sich eine Fistel in der Nähe des Zahnfleischrandes, und in beiden Fällen handelte es sich um einen Patienten, der bruxierte.
Schlussfolgerungen
Da es unter Umständen nicht möglich ist, die vertikale Wurzelfraktur sichtbar zu machen, sind klinische Anzeichen und Symptome bei der Diagnosestellung äußerst wichtig. Symptome wie Schmerzen und Perkussionsempfindlichkeit oder Anzeichen wie lokalisierte parodontale Taschen, koronal gelegene Fisteln und radiologische Halo-Radioluzen können auf eine vertikale Wurzelfraktur hinweisen. Nicht alle Fälle weisen die gleichen Merkmale auf, und die Diagnose muss durch die Analyse einer Kombination von Merkmalen gestellt werden, die von Patient zu Patient variieren kann.
Ethische AngabenSchutz von Menschen und Tieren
Die Autoren erklären, dass für diese Untersuchung keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.
Vertraulichkeit von Daten
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten erscheinen.
Recht auf Privatsphäre und informierte Zustimmung