Abstract
Das hochgradige Endometriumstromasarkom (HG-ESS) ist eine seltene klinische Entität, insbesondere bei jungen Frauen, und nur wenige Fälle sind in der Literatur beschrieben worden. Wir beschreiben hier den Fall einer 21-jährigen Frau, die sich mit einer viermonatigen Vorgeschichte übermäßiger Blutungen aus der Scheide vorstellte. Eine Endometriumkürettage und eine Zervixbiopsie ergaben einen bösartigen Rundzelltumor, der auf ein metastasierendes Sarkom uterinen Ursprungs hindeutete. Die Computertomographie der Bauch- und Beckenregion zeigte einen vergrößerten Uterus mit einer diffusen Verdickung der gesamten Endometriumhöhle. Intraabdominale Lymphadenopathie und Aszites in der Beckenhöhle wurden festgestellt. Die Patientin unterzog sich einer totalen abdominalen Hysterektomie, einer bilateralen Salpingo-Oophorektomie, einer Resektion der vergrößerten Beckenknoten, einer Omentektomie und einer Biopsie der Peritonealknoten im Cul-de-Sac. Die histologische Untersuchung ergab einen Tumor mit einem permeativen Wachstumsmuster aus gleichmäßig hochgradigen runden Zellen mit reger mitotischer Aktivität und ausgedehnter lymphatischer Rauminvasion. Schnitte der Beckenlymphknoten auf beiden Seiten und des Peritonealknotens zeigten multiple Metastasenherde. Immunhistochemische Untersuchungen zeigten eine positive diffuse Färbung für Vimentin, CD 10 und Cyclin D1. Die pathologische Diagnose lautete HG-ESS Stadium IIIC. Während der adjuvanten Behandlung kam es zu einem raschen Fortschreiten der Krankheit, und die Patientin verstarb acht Monate nach der Operation. HG-ESS ist eine seltene Ursache für AUB bei Jugendlichen und jungen Frauen, sollte aber bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden.
1. Einleitung
Abnorme uterine Blutungen (AUB) sind gekennzeichnet durch übermäßig starke, anhaltende und/oder häufige Blutungen uterinen Ursprungs. Ungefähr ein Drittel der Frauen erlebt im Laufe ihres Lebens AUB. Die häufigste Ursache für AUB bei Jugendlichen und jungen Frauen ist eine dysfunktionale Uterusblutung. Weitere mögliche Ursachen für AUB bei Jugendlichen und jungen Frauen sind Schilddrüsenfehlfunktionen, das polyzystische Ovarialsyndrom, Blutungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft (z. B. Schwangerschaftsabbruch oder Eileiterschwangerschaft), trophoblastische Gestationskrankheiten, Uterusleomyome, Endometriumpolypen, Zervizitis, Traumata des Genitaltrakts und Blutungsstörungen (z. B. von-Willebrand-Krankheit, Thrombozytopenie oder Gerinnungsfaktormangel). Krebserkrankungen des Genitaltrakts sind eine seltene Ursache für AUB bei Jugendlichen und jungen Frauen.
Endometriumstromatumoren (EST) sind seltene Tumoren endometrialen Stromas und machen weniger als 2 % aller Gebärmuttertumoren aus. Nach dem Tumorklassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 2014 können EST in vier Kategorien eingeteilt werden: endometriales Stromaknötchen (ESN), niedriggradiges endometriales Stromasarkom (LG-ESS), hochgradiges endometriales Stromasarkom (HG-ESS) und undifferenziertes uterines Sarkom (UUS) .
HG-ESS ist selten, insbesondere bei jungen Frauen . Eine Häufung von Berichten über diese seltene klinische Entität ist daher notwendig, um ihren natürlichen Verlauf besser zu verstehen. Hier berichten wir über einen Fall von HG-ESS bei einer jungen Frau, die sich mit abnormalen vaginalen Blutungen und einer Beckenmasse vorstellte.
2. Fallbericht
Eine 21-jährige Frau mit G0P0 stellte sich mit einer viermonatigen Anamnese übermäßiger und anhaltender Blutungen aus der Vagina sowie einer ertasteten Masse am Unterbauch vor, die rasch an Größe zunahm. Ihre Vorgeschichte war unauffällig. Zwei Monate vor diesem Besuch hatte sie sich im Provinzkrankenhaus mit schweren anämischen Symptomen vorgestellt. Bei ihr wurde eine schwere Anämie festgestellt, und sie erhielt eine Transfusion von Blutbestandteilen. Die übermäßigen vaginalen Blutungen hatten bis einen Monat vor ihrer Vorstellung in unserem Krankenhaus angehalten. Sie hatte sich einer Endometriumkürettage im Provinzkrankenhaus unterzogen, und der pathologische Bericht wies auf einen atypischen Rundzellentumor hin.
Bei ihrer Vorstellung in unserem Krankenhaus war sie blass und wies eine mittige Beckenmasse auf. Die vaginale Untersuchung ergab eine 3 cm große exophytische Masse an der hinteren Lippe des Gebärmutterhalses und eine 14 cm große, feste Gebärmuttermasse. Hämatoxylin-Eosin-gefärbte (H&E) Objektträger der Endometriumprobe wurden untersucht. Die Schnitte zeigten einen bösartigen Rundzelltumor mit Streuherden und vaskulärer Architektur, gemischt mit gutartig aussehenden endometrialen Drüsen. Die Computertomographie (CT) der Bauch- und Beckenregion zeigte einen vergrößerten, gut abgegrenzten Gebärmutterrand mit diffuser, verstärkender Verdickung in der Gebärmutterhöhle, die den gesamten Gebärmutterkörper und den Gebärmutterhals einschloss (Abbildung 1). Die Gesamtgröße der Gebärmutter betrug 15,0×11,6×10,5 cm. Intraabdominale Lymphadenopathie und Aszites in der Beckenhöhle wurden festgestellt. Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Milz, beidseitige Nieren und beidseitige Nebennieren waren unauffällig.
Eine Biopsie der zervikalen Masse wurde durchgeführt, um Gewebe für die weitere Untersuchung von immunhistochemischen (IHC) Markern zu erhalten. Die pathologische Untersuchung ergab einen bösartigen kleinen Rundzelltumor, der auf ein metastasierendes Sarkom uterinen Ursprungs hindeutet. Immunhistochemische Untersuchungen ergaben eine negative Färbung für Multizytokeratin (AE1/AE3), S-100-Protein, CD 10, Cyclin D1, Caldesmon, Myogenin und Desmin. Der Tumor der Patientin wies eine fokale positive Färbung für Glattmuskel-Aktin auf. Die präoperativen Differentialdiagnosen waren HG-ESS und UUS.
Bei der Laparotomie waren der Uterus und die Obturatorlymphknoten auf beiden Seiten vergrößert. Im Cul-de-Sac befanden sich mehrere Knötchen. Weder die Adnexe noch das Omentum waren auffällig. Die chirurgischen Eingriffe umfassten eine totale abdominale Hysterektomie, eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie, die Resektion vergrößerter Beckenknoten, eine Omentektomie und eine Biopsie von Peritonealknoten im Cul-de-Sac.
Makroskopisch wog der Uterus 714,67 Gramm und maß 13x13x7 cm mit einer intrakavitären polypoiden Masse, die die gesamte Endometriumhöhle einnahm (Abbildung 2). Der Tumor war in die Serosa des Uterus und der Ektozervix eingedrungen. Bei der Sektion zeigte sich eine gelbe Schnittfläche mit fokalen Blutungsbereichen. Histologisch wies der Tumor ein permeatives Wachstumsmuster auf und bestand aus gleichmäßig hochgradigen runden Zellen mit reger mitotischer Aktivität, die in engen Nestern angeordnet und durch ein feines Kapillarnetz getrennt waren (Abbildung 3). Der Tumor war in die Serosa der Gebärmutter eingedrungen, und es bestand eine ausgedehnte lymphatische Rauminvasion (LVSI) (Abbildung 4). Schnitte der Beckenlymphknoten auf beiden Seiten und des Peritonealknotens zeigten multiple Metastasenherde. Das Omentum, beide Eierstöcke und beide Eileiter waren histologisch unauffällig. Zusätzliche IHC-Untersuchungen ergaben eine positive diffuse Färbung für Vimentin, CD 10 und Cyclin D1. Der Tumor war negativ für Desmin, Östrogenrezeptoren (ER) und Progesteronrezeptoren (PR) gefärbt. Aufgrund dieser pathologischen Befunde wurde die Diagnose HG-ESS Stadium IIIC gestellt.
Der postoperative klinische Verlauf war unauffällig. Die Patientin erhielt eine adjuvante Chemotherapie, bestehend aus Adriamycin (50 mg/m2) und Ifosfamid (5 g/m2), die alle drei Wochen verabreicht wurde. Nach vier Behandlungen mit dieser Chemotherapie lehnte die Patientin eine weitere adjuvante Chemotherapie ab, da sie die Nebenwirkungen nicht vertrug. Daraufhin wurde eine Beckenbestrahlung durchgeführt. Trotz der Bestrahlung kam es bei der Patientin zu einem raschen Fortschreiten der Erkrankung, so dass sie acht Monate nach der Operation verstarb.
3. Diskussion
Abnormale Uterusblutungen sind ein häufiger Grund für Jugendliche und junge Frauen, sich in Gesundheitseinrichtungen vorzustellen. Es gibt verschiedene Ursachen für AUB bei diesen Patienten, und Krebs des Genitaltrakts ist relativ selten. Zu den möglichen Krebsarten des Genitaltrakts, die AUB bei Jugendlichen und jungen Frauen verursachen, gehören Endometriumkrebs, vaginale Rhabdomyosarkome und Adenokarzinome des Gebärmutterhalses. In diesem Bericht beschreiben wir einen Fall von HG-ESS bei einer 21-jährigen Frau, die sich mit abnormalen vaginalen Blutungen und einer Beckenmasse vorstellte.
Hochgradige endometriale Stromasarkome sind selten und machen weniger als 1 % der malignen Erkrankungen der Gebärmutter und weniger als 10 % der Gebärmutter-Sarkome aus. Die häufigsten Symptome eines HG-ESS sind abnorme vaginale Blutungen, tastbare Massen und Beckenschmerzen. Die klinischen Symptome unserer Patientin stimmen im Allgemeinen mit denen überein, über die zuvor berichtet wurde, mit Ausnahme des Alters der Patientin. Das in der Literatur angegebene Durchschnittsalter bei der HG-ESS-Diagnose reicht von 40 bis 55 Jahren. Der außergewöhnliche Befund in unserem Bericht ist daher, dass das HG-ESS bei einer jungen Patientin diagnostiziert wurde.
Das endometriale Stromasarkom ist eine genetisch heterogene Gruppe von Gebärmutter-Sarkomen. Hochgradige endometriale Stromasarkome weisen typischerweise t(10;17)(q22;p13) auf, was zu einer genetischen Fusion von YWHAE-NUTM2A/B (früher bekannt als YWHAE- FAM22) führt. HG-ESS mit YWHAE-Arrangement stellt einen molekularen und prognostisch unterschiedlichen Typ von ESS dar, der mit einem aggressiven natürlichen Verlauf einhergeht. Das einzigartige klinische Verhalten und das Ansprechen auf die Behandlung dieser Untergruppe von ESS erfordern daher eine pathologische Bewertung, um das Vorhandensein der t(10;17)(q22;p13)-Translokation in Fällen mit morphologischem Verdacht auf HG-ESS zu bestätigen. Cyclin D1 wurde als sensitiver und spezifischer diagnostischer Immunomarker für YWHAE-FAM22 ESS vorgeschlagen. In einer neueren Fallserie wies die hochgradige Rundzellenkomponente aller 12 YWHAE-FAM22 ESS eine diffuse mäßige bis starke nukleäre Cyclin D1-Färbung auf, und diese diffuse Positivität wurde bei Patienten, die andere genetische Rearrangements aufwiesen, nicht beobachtet. Die Autoren postulieren die Nützlichkeit der Cyclin D1-Färbung, um eine vorläufige Diagnose von YWHAE-FAM22 ESS zu stellen, wenn ein Uterustumor gefunden wird, bei dem die Differentialdiagnose eines histologischen HG-ESS in Betracht gezogen wird. Bei unserer Patientin lag eine diffus positive Cyclin D1-Färbung vor, was möglicherweise auf eine vorläufige Diagnose eines YWHAE-arrangierten HG-ESS hinweist.
Hochgradige endometriale Stromasarkome sind ebenfalls eine Gruppe von Tumoren mit heterogenen morphologischen Merkmalen. Sciallis et al. klassifizierten HG-ESS anhand der Morphologie in drei Untergruppen: (I) Tumoren mit einer Komponente, die dem LG-ESS ähnelt und abrupt in eine höhergradige Komponente übergeht; (II) Tumoren, die ausschließlich aus hochgradigen runden Zellen mit einheitlichen Kernmerkmalen bestehen, aber ein durchdringendes Infiltrationsmuster aufweisen; und (III) Tumoren, die der zweiten Gruppe ähneln, deren Zytomorphologie jedoch vergrößerte runde bis eiförmige Zellen mit glatten Kernmembranen und ausgeprägter Chromatinklärung aufweist, denen jedoch markante Nukleoli fehlen. Bei Tumoren der Kategorie III wird häufig eine Invasion in den Lymphgefäßraum festgestellt. Darüber hinaus stellten die Autoren fest, dass die meisten Tumoren der Kategorie III positiv auf YWHAE-Rearrangement getestet wurden. Daher können zytomorphologische Merkmale auf routinemäßig mit Hämatoxylin und Eosin gefärbten Schnitten bei der Klassifizierung von Tumoren mit unterschiedlichen molekulargenetischen Veränderungen hilfreich sein.
Nach Angaben der National Cancer Database, einer landesweiten, einrichtungsbasierten, umfassenden Datenbank, die von der American Cancer Society und der Commission on Cancer des American College of Surgeons eingerichtet wurde, ist das Überleben von Patienten mit HG-ESS nach wie vor schlecht. Die mediane Gesamtüberlebenszeit betrug 19,9 Monate (95 % CI, 17,1-22,1 Monate), und die Fünfjahres-Gesamtüberlebenszeit lag bei nur 32,6 % (95 % CI; 30,1-35,3 %). Zu den prognostischen Faktoren, die negativ mit dem Überleben assoziiert sind, gehören das Alter der Patienten, die Tumorgröße, die fehlende Lymphadenektomie, pathologisch positive Resektionsränder und Fern- oder Nodalmetastasen. Einige dieser schlechten prognostischen Faktoren wurden bei unserer Patientin festgestellt, darunter eine große Tumorgröße und Metastasen im Bauchfell und in den Beckenlymphknoten.
Es ist äußerst selten, dass HG-ESS bei Jugendlichen und jungen Frauen diagnostiziert wird, und in der Literatur sind nur wenige Fälle beschrieben worden. Die Prognose des HG-ESS bei dieser Gruppe von Frauen ist im Allgemeinen schlecht, da die Krankheit erst in einem späteren Stadium auftritt. In einigen der berichteten Fälle erlagen die Patientinnen in relativ kurzer Zeit nach der Operation den ausgedehnten Metastasen der Krankheit. Bei unserer Patientin schritt der Tumor während der adjuvanten Behandlung rasch voran, und die Patientin verstarb acht Monate nach der Operation. Das Besondere an diesem Bericht ist, dass die Diagnose HG-ESS durch ein Panel von IHC-Färbungen bestätigt wurde. Die eindeutige molekulargenetische Veränderung in unserem Fall war jedoch nicht bekannt.
4. Schlussfolgerung
Wir beschreiben einen Fall von HG-ESS im Stadium IIIC, der bei einer 21-jährigen Frau diagnostiziert wurde, die sich mit abnormalen vaginalen Blutungen und einer Masse im Beckenbereich vorstellte. Unser Bericht bestätigt die relativ schlechte Prognose dieses Subtyps von ESS. Bei unserer Patientin kam es während der adjuvanten Behandlung zu einem raschen Fortschreiten der Krankheit, und sie verstarb acht Monate nach der Operation. Dieser Bericht unterstreicht, dass HG-ESS eine seltene Ursache für AUB bei Jugendlichen und jungen Frauen ist, aber in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden sollte.
Datenverfügbarkeit
Die Daten, die zur Untermauerung der Ergebnisse dieser Studie verwendet wurden, sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.
Einverständnis
Die schriftliche Einwilligung der Patientin wurde für die Veröffentlichung dieses Fallberichts eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
Danksagungen
Die Autoren sind Herrn Dylan Southard für seine Unterstützung bei der Bearbeitung des Manuskripts dankbar.