Introducción
Los síntomas y signos clínicos de la fractura radicular vertical (VRF) pueden confundirse muy fácilmente con el fracaso endodóntico o la enfermedad periodontal.1,2 Al igual que con la VRF, la patología endodóntica y periodontal puede presentar síntomas que incluyen sensibilidad a la percusión, a la palpación y dolor al masticar. Los signos clínicos también pueden presentarse como fístula, inflamación, absceso y una profundidad de sondeo profunda.1,2 Las características radiográficas como la pérdida ósea vertical también pueden ser compatibles con varios diagnósticos.3 Un enfoque de tratamiento correcto depende de un diagnóstico correcto. El diagnóstico de una FVR puede ser un reto porque es difícil de visualizar, especialmente en dientes con coronas. Esto crea dificultades cuando un profesional quiere formular un plan de tratamiento y hay alguna duda de un VRF. Es de mayor importancia que uno entienda que el plan de tratamiento más predecible para el VRF es la extracción del diente.4,5 El VRF tiene una prevalencia del 13% de los dientes extraídos tratados endodónticamente.6
El propósito de este trabajo es presentar dos casos clínicos de premolares coronados con tratamiento de conductos que presentan fracturas radiculares verticales y contribuir a una mejor comprensión de los signos y síntomas que pueden estar presentes en esta patología para poder lograr un mejor diagnóstico.
Informe del casoInforme del caso 1
Un varón de 55 años se presentó a una evaluación endodóntica del diente 34 (primer premolar izquierdo de la mandíbula) y del diente 44 (primer premolar derecho de la mandíbula). En la historia clínica dental se diagnosticó bruxismo intenso. El paciente confirma que rara vez utiliza su protector bucal nocturno. Las terapias endodónticas se realizaron dos años antes como parte de un plan de rehabilitación oral siguiendo las directrices de calidad de la Sociedad Europea de Endodoncia7. El diente 34 tenía una fístula de localización cervical e inflamación gingival. El diente presentaba sensibilidad a la percusión y a la palpación y tenía una bolsa periodontal localizada bucalmente de 7 mm (Fig. 1) rodeada de profundidades periodontales normales de 3 mm. Un defecto similar estaba presente en la región periodontal lingual del mismo diente. Un análisis radiográfico pudo mostrar una pérdida ósea vertical de la cara mesial a la raíz (Fig. 2). En base a los síntomas y a los signos clínicos y radiográficos se llegó al diagnóstico de fractura radicular vertical. Se propuso y aceptó la extracción del diente 34. Tras la extracción fue posible visualizar las líneas de fractura (Fig. 3).
Figura que muestra la bolsa periodontal de sondeo en la cara bucal del diente 34. Obsérvese la presencia de inflamación y fístula.
Radiografía periapical que muestra la pérdida ósea vertical en la región mesial del diente 34.
Fotografía del diente 34 mostrando la línea de fractura radicular vertical en la superficie bucal de la raíz.
El diente 44 presentaba síntomas y signos clínicos similares al diente 34 (Fig. 4), el análisis radiográfico pudo mostrar una lesión de halo que rodeaba la raíz (Fig. 5). Se presentó al paciente un diagnóstico y un tratamiento similares, y se pudo confirmar el diagnóstico tras la extracción (Fig. 6).
Probación de la bolsa periodontal en la región lingual dientes 44.
Radiografía periapical que muestra el área radiolúcida alrededor de la raíz del diente 44.
Fotografía del diente 44 que muestra la fractura radicular vertical en la superficie lingual de la raíz.
Informe de caso 2
Un varón de 45 años se presentó a una evaluación endodóntica del diente 25 (segundo premolar izquierdo maxilar). En la historia clínica dental se diagnosticó bruxismo leve. El tratamiento endodóntico se realizó dos años antes. El diente presentaba sensibilidad a la percusión, inflamación gingival en la región palatina (Fig. 7) y una bolsa periodontal de 8 mm de localización palatina rodeada de profundidades de sondeo normales. El análisis radiográfico pudo mostrar una lesión en forma de halo que rodeaba la raíz (Fig. 8). Basándose en el hallazgo clínico y radiográfico, se diagnosticó una fractura radicular vertical y se propuso la extracción. Tras la extracción del puente se pudo observar el tejido de granulación adherido a la raíz (Fig. 9) y las líneas de fractura (Fig. 10).
Fotografía clínica que muestra la inflamación de la mucosa palatina alrededor de la prótesis fija.
Radiografía periapical que muestra una zona radiolúcida alrededor de la raíz del diente 25.
Fotografía que muestra la prótesis retirada y el tejido de granulación alrededor de la raíz del diente extraído.
Fractura radicular vertical en la superficie bucal de la raíz.
Discusión
Las causas de la VRF pueden incluir una preparación mecánica excesiva del conducto radicular, fuerzas excesivas durante la compactación de los materiales de relleno radicular, ensanchamiento excesivo del conducto para la colocación del poste, falta de soporte periodontal, reabsorciones internas o estrés de oclusión.4,8-Se han descrito cuatro procedimientos estándar para permitir un diagnóstico correcto y definitivo: una visualización durante una cirugía exploratoria,11 una visualización después de la extracción del diente,11 una visualización radiográfica siempre que haya una separación de los fragmentos11 y una visualización de la fractura mediante tomografía computarizada de haz cónico.12,13
Como la mayoría de las veces no es posible visualizar las líneas de fractura (Fig. 11), el diagnóstico del FRV se basa únicamente en los síntomas y los signos clínicos. El signo más común de VRF es una bolsa de sondeo profunda rodeada de profundidades de bolsa normales; esta característica tiene una prevalencia que oscila entre el 64%14 y el 93%15 de los casos. Esta característica aparece porque hay una reabsorción ósea que rodea la línea de fractura en la placa ósea (Fig. 12). Lustig et al5 , estudiando 110 casos de VRF, pudieron identificar dos tipos de reabsorción ósea: un defecto de dehiscencia y un defecto de fenestración. La dehiscencia aparece como una pérdida ósea en forma de V con base en el margen coronal y estaba presente en el 91% de los casos. El defecto de fenestración aparece como una pérdida ósea de forma ovalada que preserva la placa ósea coronal y estaba presente en el 9% de los casos. En todos los casos los defectos óseos rodeaban la línea de fractura. Lustig et al.5 concluyeron, en su trabajo, que la reabsorción es consecuencia de un proceso inflamatorio crónico en el que el tejido de granulación sustituye al hueso tras una infección bacteriana que pudo ganar un fácil paso a través de la línea de fractura sorteando la línea de defensa de la fijación epitelial. Los mismos autores proponen, tras un diagnóstico correcto de VRF, la extracción del diente sin demora para evitar una reabsorción más severa de la placa ósea.5 A pesar de algunos casos reportados16,17 de tratamiento exitoso de VRF, la terapia de referencia para esta patología sigue siendo la extracción del diente fracturado.4,5 El análisis radiográfico puede dar algunas pistas relacionadas con esta pérdida ósea. La característica radiográfica más común del FRV es una radiolucencia en forma de halo localizada en la cara lateral de la raíz y que se extiende a la zona periapical,3 que contrasta con la radiolucencia periapical que permanece rodeando sólo el periapex que es típica de la enfermedad endodóntica.3 La pérdida ósea angular radiográfica y la radiolucencia periodontal también pueden estar presentes en el FRV.3 Llena-Puy et al.8 concluyeron en su estudio de 25 casos de FRV que la bolsa periodontal y un dolor difuso eran la observación más común. Estas conclusiones coinciden con los resultados de Tamse et al.18 donde en 92 casos de FRV fue posible identificar una bolsa periodontal en el 67%, dolor en el 55%, sensibilidad a la percusión en el 56%, un absceso en el 33% de ellos. Estos autores también pudieron observar que la fístula, cuando estaba presente, aparecía con frecuencia más cerca del margen gingival. Cohen et al.19 registraron dolor a la percusión en el 69,74% de los casos, dolor a la masticación en el 61,4%, mientras que la presencia de inflamación y fístula sólo se daba en el 15,35% y el 18,42% respectivamente.
Un caso en el que fue posible visualizar la fractura de la raíz.
Fractura radicular vertical diagnosticada durante una cirugía exploratoria.
En ambos casos presentados en este informe se diagnosticó la FRV sólo por el análisis de los síntomas y signos ya que no fue posible visualizar ninguna fractura. Todos los casos tenían una bolsa periodontal localizada con inflamación gingival y sensibilidad a la percusión. Dos de los dientes tenían un halo asociado al diente en cuestión en la imagen radiográfica y uno tenía un caso severo de pérdida ósea vertical. Uno de los casos tenía una fístula localizada cerca del margen gingival y en ambos casos se trataba de un paciente que practicaba el bruxismo.
Conclusiones
Dado que puede no ser posible visualizar la fractura vertical de la raíz, los signos y síntomas clínicos son extremadamente importantes cuando se intenta hacer un diagnóstico. Síntomas como el dolor y la sensibilidad a la percusión o signos como las bolsas periodontales localizadas, las fístulas localizadas coronariamente y las radiolucencias de halo radiográficas pueden indicar una fractura radicular vertical. No todos los casos presentan las mismas características, y el diagnóstico debe realizarse analizando una combinación de características que puede variar de un paciente a otro.
Divulgaciones éticasProtección de los sujetos humanos y animales
Los autores declaran que no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales para esta investigación.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.
Derecho a la intimidad y consentimiento informado