Esittely
Pystysuuntaisen juurimurtuman oireet ja kliiniset oireet voidaan hyvin helposti sekoittaa endodonttiseen epäonnistumiseen tai parodontiasairauteen.1,2 Aivan kuten VRF:n kohdalla, endodontiassa ja parodontiassa voi esiintyä oireita, joihin kuuluu arkuutta perkussiossa, palpaatiossa ja kipua pureskeltaessa. Kliinisiä oireita voivat olla myös fisteli, turvotus, paise ja syvä sondi.1,2 Myös radiologiset piirteet, kuten vertikaalinen luukato, voivat olla yhteensopivia useiden diagnoosien kanssa.3 Oikea hoitokäytäntö on riippuvainen oikeasta diagnoosista. VRF:n diagnosointi voi olla haastavaa, koska sitä on vaikea havaita, erityisesti kruunattujen hampaiden kohdalla. Tämä aiheuttaa vaikeuksia, kun lääkäri haluaa laatia hoitosuunnitelman ja VRF:n olemassaolosta on epäilyksiä. On entistä tärkeämpää ymmärtää, että ennustettavin VRF:n hoitosuunnitelma on hampaan poisto.4,5 VRF:n esiintyvyys on 13 prosenttia poistetuista endodonttisesti hoidetuista hampaista.6
Tämän artikkelin tarkoituksena on esitellä kaksi kliinistä tapausta kruunatuista premolaareista, jotka on juurihoidettu ja joissa on pystysuora juurimurtuma, ja auttaa ymmärtämään paremmin merkkejä ja oireita, joita tässä patologiassa voi esiintyä, jotta diagnoosi voidaan tehdä paremmin.
TapausraporttiTapausraportti 1
55-vuotias mieshenkilö esiteltiin hammas 34:n (mandibulan vasemmanpuoleinen ensimmäinen premolaari) ja 44:n (mandibulan oikeanpuoleinen ensimmäinen premolaari) hammas 34:n ja 44:n (mandibulan oikeanpuoleinen ensimmäinen premolaari) endodontaan. Hammaslääkärin anamneesissa oli diagnosoitu voimakas bruksismi. Potilas vahvisti, että hän käyttää harvoin yösuojusta. Endodonttiset hoidot oli tehty kaksi vuotta aiemmin osana suun kuntoutussuunnitelmaa Euroopan endodontologiyhdistyksen laatuohjeiden7 mukaisesti. Hampaassa 34 oli kohdunkaulassa sijaitseva fisteli ja ienturvotus. Hammas oli arka lyömiseen ja tunnusteluun, ja siinä oli bukkaalisesti sijaitseva 7 mm:n parodontaalitasku (kuva 1), jota ympäröi 3 mm:n normaali parodontaalisyvyys. Samanlainen vika oli myös saman hampaan lingualisella parodontaalialueella. Röntgenkuva-analyysissä pystyttiin osoittamaan vertikaalinen luukato mesiaaliselta puolelta juureen nähden (kuva 2). Oireiden, kliinisten ja radiografisten merkkien perusteella päädyttiin diagnoosiin vertikaalinen juurimurtuma. Hampaan 34 poistoa ehdotettiin ja se hyväksyttiin. Poiston jälkeen murtumalinjat oli mahdollista visualisoida (kuva 3).
Kuvassa näkyy sondaava parodontaalitasku hampaan 34 bukkaalisella puolella. Huomaa turvotus ja fisteli.
Periapikaalinen röntgenkuva, jossa näkyy vertikaalinen luukato hampaan 34 mesiaalisella alueella.
Kuva hampaasta 34, jossa näkyy vertikaalinen juuren murtumalinja juuren bukkaalisella pinnalla.
Hammas 44:llä ilmeni samankaltaiset oireet ja kliiniset oireet kuin hampaalla 34 (kuva 4), ja röntgenanalyysissä pystyttiin havaitsemaan juuresta ympäröivän halomaisen vauriokohtien leesio (kuva 5). Potilaalle esitettiin samanlainen diagnoosi ja hoito, ja diagnoosi voitiin vahvistaa poiston jälkeen (kuva 6).
Parodontaalisen taskun kartoitus linguaalialueella hampaat 44.
Periapikaalinen röntgenkuva, jossa näkyy säteilyä läpäisevä alue hampaan juuren ympärillä 44.
Kuva hampaasta 44, jossa näkyy vertikaalinen juurimurtuma juuren linguaalipinnalla.
Tapauskertomus 2
45-vuotias mieshenkilö esiteltiin hammas 25:n (vasen yläetuhammas toinen premolaari) endodonttiseen arviointiin. Hammaslääkärin anamneesissa oli diagnosoitu lievää bruksismia. Endodonttinen hoito oli tehty kaksi vuotta aiemmin. Hammas oli arka lyömiseen, gingivaalinen turvotus palatinaalialueella (kuva 7) ja palatinaalisesti sijainnut 8 mm:n parodontaalitasku, jota ympäröi normaali koeponnistussyvyys. Röntgenanalyysissä pystyttiin osoittamaan juurta ympäröivä halomuutos (kuva 8). Kliinisen ja röntgenkuvauslöydöksen perusteella diagnosoitiin vertikaalinen juurimurtuma ja ehdotettiin hampaan poistoa. Sillanpoiston jälkeen voitiin havaita juureen kiinnittynyt granulaatiokudos (kuva 9) ja murtumalinjat (kuva 10).
Kliininen valokuva, jossa näkyy palatinaalisen limakalvon tulehdus kiinteän proteesin ympärillä.
Periapikaalinen röntgenkuva, jossa näkyy läpikuultava alue hampaan juuren ympärillä 25.
Vertikaalinen juurimurtuma juuren bukkaalisella pinnalla.
Keskustelu
VRF:n syitä voivat olla mm. liiallinen mekaaninen juurikanavan valmistelu, liialliset voimat juuritäyttömateriaalien tiivistämisen aikana, kanavan liiallinen leventäminen pylvään asentamista varten, parodontaalisen tuen puute, sisäiset resorptiot tai okkluusiostressi.4,8-10
Neljä vakiomenetelmää on kuvattu oikean ja lopullisen diagnoosin tekemiseksi: visualisointi eksploratiivisen leikkauksen aikana,11 visualisointi hampaan poiston jälkeen,11 radiografinen visualisointi niin kauan kuin fragmentit erottuvat toisistaan11 ja murtuman visualisointi kartiokeilatietokonetomografialla.12,13
Koska murtumalinjoja ei useimmiten ole mahdollista visualisoida (kuva 11), VRF-diagnoosi perustuu vain oireisiin ja kliinisiin oireisiin. Yleisin VRF:n merkki on syvä koettelutasku, jota ympäröi normaali taskusyvyys; tämän piirteen esiintyvyys vaihtelee 64 prosentista14 93 prosenttiin15 tapauksista. Tämä piirre johtuu siitä, että luulevyn murtumalinjan ympärillä on luun resorptiota (kuva 12). Lustig ja muut5 , jotka tutkivat 110 VRF-tapausta, pystyivät tunnistamaan kahdenlaista luun resorptiota: dehiskenttivian ja fenestraatiovian. Dehiskenssi ilmenee V:n muotoisena luukatona, jonka pohja on koronaalisessa reunassa, ja sitä esiintyi 91 prosentissa tapauksista. Fenestraatiovika ilmenee ovaalinmuotoisena luukatona, joka säilyttää koronaalisen luulevyn, ja sitä esiintyi 9 prosentissa tapauksista. Kaikissa tapauksissa luuviat ympäröivät murtumalinjaa. Lustig ja muut5 päättelivät työssään, että resorptio on seurausta kroonisesta tulehdusprosessista, jossa granulaatiokudos korvaa luun bakteeri-infektion jälkeen, joka pääsi helposti murtumalinjan läpi ohittaen epiteelikiinnityksen puolustuslinjan. Samat kirjoittajat ehdottavat, että oikean VRF-diagnoosin jälkeen hammas poistetaan viipymättä, jotta estetään luulevyn vakavampi resorptio.5 Huolimatta joistakin raportoiduista tapauksista16,17 , joissa VRF:n hoito on onnistunut, kultainen standardi tämän patologian hoidossa on edelleen murtuneen hampaan poisto.4,5 Röntgenkuva-analyysi voi antaa joitakin vihjeitä tähän luukatoon liittyvistä asioista. VRF:n yleisin radiografinen piirre on juuren lateraalipinnalla sijaitseva ja periapikaaliselle alueelle ulottuva haloradioluksaatio,3 toisin kuin endodonttiselle sairaudelle tyypillinen periapikaalinen radioluksaatio, joka jää vain periapexin ympärille.3 VRF:ssä voi esiintyä myös röntgenkuvallista kulmikasta luukatoa ja parodontaalista radioluksaatiota.3 Llena-Puy ym.8 päättelivät tutkimuksessaan, joka käsitteli 25:ttä tapausta, joissa oli kyse VRF:stä, että yleisimmät havainnot koskivat parodontaalista hammastaskua ja diffuusiota kipua. Nämä johtopäätökset vastaavat Tamse ym.18:n tuloksia, joissa 92:ssa VRF-tapauksessa parodontiittitasku voitiin tunnistaa 67 prosentissa tapauksista, kipu 55 prosentissa tapauksista, arkuus iskulle 56 prosentissa tapauksista ja paise 33 prosentissa tapauksista. Nämä kirjoittajat pystyivät myös havaitsemaan, että jos fisteli oli olemassa, se esiintyi usein lähempänä ientaskun reunaa.
Tapaus, jossa juurimurtuma pystyttiin visualisoimaan.
Tutkimusleikkauksessa diagnosoitu vertikaalinen juurimurtuma.
Kummassakin tässä raportissa esitellyssä tapauksessa vertikaalinen juurimurtuma diagnosoitiin pelkän oireiden ja oireiden analyysin perusteella, koska murtumaa ei ollut mahdollista visualisoida. Kaikissa tapauksissa oli paikallinen parodontaalitasku, jossa ientulehdus oli turvonnut ja joka oli arka lyömiseen. Kahdessa hampaassa oli röntgenkuvassa kyseiseen hampaaseen liittyvä halo, ja yhdessä oli vakava vertikaalinen luukato. Yhdessä tapauksista oli ientaskun reunan lähellä sijainnut fisteli, ja molemmissa tapauksissa kyseessä oli potilas, joka bruksasi.
Johtopäätökset
Koska vertikaalista juurimurtumaa ei välttämättä ole mahdollista visualisoida, kliiniset merkit ja oireet ovat erittäin tärkeitä, kun diagnoosia yritetään tehdä. Oireet, kuten kipu ja arkuus iskulle, tai merkit, kuten paikalliset parodontaaliset taskut, koronaalisesti sijaitsevat fistelit ja röntgenkuvassa esiintyvät haloradioluksaatiot, voivat viitata vertikaaliseen juurimurtumaan. Kaikissa tapauksissa ei esiinny samoja piirteitä, ja diagnoosi on tehtävä analysoimalla piirteiden yhdistelmää, joka voi vaihdella potilaskohtaisesti.
Eettiset ilmoituksetIhmisten ja eläinten suojelu
Tekijät ilmoittavat, että tätä tutkimusta varten ei tehty ihmisillä tai eläimillä kokeita.
Tietojen luottamuksellisuus
Tekijät ilmoittavat, että tässä artikkelissa ei esitetä potilastietoja.
Oikeus yksityisyyteen ja tietoinen suostumus