Auteur
H. Burchardi
Göttingen, Allemagne
Le professeur Burchardi partage son point de vue sur les step down wards avec les lecteurs d’ICUManagement.
Les step down wards sont des unités de soins entre le niveau d’une unité de soins intensifs et le service normal. Différents types sont possibles : l’unité de soins intermédiaires (IMC), la surveillance postopératoire (recovery), mais aussi les unités de soins coronariens, de ventilation non invasive, de ventilation à long terme, etc.
Je limiterai mes commentaires à la seule IMC, qui est étroitement liée (comme son nom l’indique) à une unité de soins intensifs (ICU) ; son objectif est le pré et le post soins intensifs (ou à la place des soins intensifs). Il offre donc une capacité tampon pour l’USI – un moyen important de soulager la pression sur les précieux et coûteux lits de l’USI. Cependant, il est difficile de décrire exactement les critères qui déterminent la fin des soins intermédiaires et le début des soins intensifs – cela dépend vraisemblablement beaucoup de la structure de l’hôpital (par exemple, la qualité des soins dans les services normaux). Le critère le plus simple pourrait être tout traitementactuel des fonctions vitales menacées, (par exemple, la ventilation mécanique), qui est par définition le privilège de la médecine de soins intensifs.
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Dans un éditorial, le professeur J.-L. Vincent et moi-même avons recommandé un modèle mixte, dans lequel, au sein d’une même unité, des lits de soins intensifs et de soins intermédiaires sont conjointement disponibles (Vincent et Burchardi 1999). Certains des avantages importants d’une telle structure mixte sont :
(a) le même personnel infirmier expérimenté, avec une grande attention aux problèmes médicaux potentiels;
(b) la libération de la charge de travail élevée des soins aux patients dont la maladie est exclusivement critique;
(c) aucun manque d’information, si le patient a soudainement besoin de soins intensifs;
(d) aucun transport vers une unité de soins intensifs située ailleurs;
(e) des lits de soins intermédiaires comme capacité tampon pour les lits de soins intensifs.
Ce dernier point est le plus important : les précieux lits d’USI, les plus coûteux, peuvent être gérés de manière beaucoup plus adéquate et efficace s’il existe un tampon avec des lits IMC. La relation entre les lits de l’USI et les lits de l’IMC dans une telle unité devrait être variable et adaptée aux besoins réels.
Nous avons utilisé un tel modèle mixte dans une USI chirurgicale de 18 lits.
Nos expériences pratiques ont toutefois fait apparaître certains inconvénients importants. A cette époque, le remboursement des hôpitaux en Allemagne était basé sur la durée du séjour (à l’hôpital comme à l’USI) ; de plus, un taux d’occupation de l’USI de 95% était considéré comme l’objectif par l’administration. Par conséquent, les lits de l’IMC n’étaient utilisés que lorsque tous les lits de l’ICU étaient occupés. Ainsi, les lits de l’USI/du CIM n’étaient pas toujours utilisés de manière appropriée. En outre, les tests de laboratoire et les radiographies (et peut-être d’autres tests) n’ont probablement pas été utilisés de manière aussi restrictive qu’ils auraient dû l’être chez les patients en soins intermédiaires. Bien entendu, le traitement était adapté aux besoins de chaque patient. Ainsi, le modèle mixte exige un contrôle très strict du niveau de surveillance et des mesures diagnostiques. Une telle différenciation ne peut pas être laissée à la discrétion d’un individu ; elle nécessite des procédures opérationnelles standard (POS) définies avec précision.
Récemment, un processus de restructuration des unités de soins intensifs dans les grands hôpitaux universitaires en Allemagne a commencé. Comme la médecine de soins intensifs en Allemagne a un accès multidisciplinaire, il y avait souvent plusieurs unités de soins intensifs différentes, liées à des spécialités, dans les hôpitaux universitaires, comme pour la chirurgie, la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie,la neurologie, la cardiologie, etc. Pour des raisons d’économie, de standardisation et de qualité, ces unités sont désormais regroupées dans certains hôpitaux, par exemple dans un centre de médecine intensive chirurgicale, sous la direction d’un intensiviste à plein temps (souvent un anesthésiste). En conséquence, il y a maintenant un débat violent entre les différentes spécialités concernant la distribution du pouvoir et de la compétence (Burchardi 2005).
Dans les grands hôpitaux universitaires de plus de 1000 lits, ces centres de médecine intensive deviennent assez grands, avec parfois jusqu’à 40 lits ou plus. Avec ces dimensions, un modèle mixte qui incorpore également les patients de soins intermédiaires ne sera pas réaliste. À l’avenir, ces hôpitaux auront besoin d’un grand nombre de lits de soins intensifs, qui devront être séparés de l’unité de soins intensifs. À mon avis, il sera alors rationnel de gérer ces unités de soins intensifs de manière complètement séparée, avec un personnel et une gestion différents. Il peut également s’avérer judicieux, pas nécessairement pour des raisons politiques uniquement, que ces unités de soins intensifs soient liées à une spécialité et que ces spécialités gèrent leurs propres unités de soins intensifs. Cela permettra à ces spécialités de conserver leur influence, le contrôle de la capacité en lits, le contrôle et la compétence des soins aux patients, et une certaine capacité d’enseignement.