Abstract
Les strictures secondaires aux traumatismes de l’uretère font partie des complications de la chirurgie urogynécologique. Nous présentons le cas d’une femme de 43 ans qui avait des antécédents de ligature tubaire par laparoscopie il y a un an et qui a été admise dans notre service pour des douleurs récurrentes au niveau du flanc et de l’inguinal. On a rapidement compris qu’une suture avait tiré l’uretère de la séreuse latérale de la partie supérieure vers la séreuse latérale de la partie inférieure, provoquant une dilatation de l’uretère proximal et moyen en raison de la chirurgie précédente, alors qu’il n’y avait aucun dommage sur la lumière urétérale. Par conséquent, une reconstruction réussie a été réalisée avec une urétérostomie ouverte.
1. Introduction
Les blessures urétérales et les sténoses secondaires sont des complications connues de la chirurgie urogynécologique. La pose d’une endoprothèse urétérale et la dilatation endoscopique par ballonnet sont des techniques efficaces qui peuvent être utilisées pour la gestion des sténoses urétérales après les complications de la chirurgie urogynécologique et permettent d’éviter une intervention chirurgicale supplémentaire. Dans les cas où ces techniques de gestion de l’obstruction distale ont échoué, la réimplantation urétérale par laparotomie et, récemment, la laparoscopie ont été utilisées. Nous présentons le cas d’une femme de 43 ans qui avait des antécédents de ligature des trompes par laparoscopie il y a un an et un vrillage de l’uretère gauche a été noté après la chirurgie.
2. Cas
Une femme de 43 ans ayant précédemment subi une ligature des trompes par laparoscopie, a présenté une douleur récurrente du flanc gauche et inguinale. La douleur était de nature sévère. Elle avait eu un épisode similaire trois mois avant la présentation. Les symptômes de l’époque avaient été soulagés par des analgésiques, des antibiotiques et des perfusions. De plus, trois infections des voies urinaires sont survenues l’année précédente après la ligature laparoscopique des trompes et ont été traitées par antibiothérapie. On a relevé un pouls de 90/min, une fréquence respiratoire de 34 cycles/min et une tension artérielle de 110/90 mmHg. L’examen abdominal a révélé une sensibilité dans les régions lombaire et hypochondriale gauche. Aucune masse n’était palpable dans l’abdomen. Les examens cardiovasculaires et neurologiques étaient essentiellement normaux. L’échographie a révélé une hydronéphrose de grade 2 du rein gauche. Elle a été adressée à notre centre pour une prise en charge ultérieure, après une tentative infructueuse de dilatation rétrograde par ballonnet et d’insertion d’un stent urétéral dans l’uretère gauche en raison de l’hydronéphrose. Un UIV (urogramme intraveineux) et un urétérogramme rétrograde ont été réalisés pour déterminer le site et le degré de la sténose dans ce centre (figure 1).
L’urographie rétrograde a montré une dilatation de l’uretère gauche.
Dans notre hôpital, la pose d’une endoprothèse en double J guidée par urétéroscopie était initialement prévue. Une endoprothèse en double J de 4,8 fr a été insérée à l’aide de la fluoroscopie comme le montre la figure 2. Après 2 mois de suivi, une régression de l’hydronéphrose a été observée à l’échographie. Mais la douleur persistait. Après avoir discuté des avantages et des risques des différentes modalités de traitement, une exploration chirurgicale ouverte a été planifiée. L’exploration a été réalisée par une incision de Gibson gauche. On a observé une dilatation de l’uretère proximal et moyen et une zone de rétrécissement dans l’uretère distal de près de 5 cm de long. Il est intéressant de noter que la forme de l’uretère ressemblait à un oméga () dans cette région et que l’exploration a permis de comprendre qu’une suture avait tiré l’uretère de la séreuse latérale de la partie supérieure vers la séreuse latérale de la partie inférieure, comme le montre la figure 3. De plus, le segment luminal de l’uretère était intact, ce qui permettait d’insérer une endoprothèse en double J. En peropératoire, la zone rétrécie a été excisée et une reconstruction réussie a été effectuée avec une urétéro-rétrostomie ouverte. Le patient reste asymptomatique, avec une échographie rénale normale, 2 mois après l’intervention.
La forme en oméga de l’uretère inférieur après l’insertion du cathéter double J.
En peropératoire, on observe un coude de l’uretère en forme d’Oméga à cause de la suture.
3. Discussion
L’uretère est blessé dans 1 à 2% des opérations gynécologiques pelviennes de routine . La blessure peut guérir spontanément ou être accompagnée d’une fistule iatrogène dans jusqu’à 10% des cas . Une autre complication de ces blessures sont les sténoses qui peuvent obstruer le système urinaire supérieur. Les sténoses de l’uretère inférieur nécessitent une attention immédiate pour assurer un drainage sans obstruction de l’urine de l’unité rénale. Dans les cas de lésions iatrogènes de l’uretère inférieur, la pratique conventionnelle consiste à tenter une endoprothèse urétérale ou une néphrostomie en premier lieu, en reportant la reconstruction définitive à plus tard. La reconstruction définitive diffère des procédures endoscopiques aux approches ouvertes et laparascopiques en raison de nombreux facteurs tels que le moment du diagnostic, la localisation et la longueur de la blessure, la présence d’une maladie chirurgicale ou médicale, l’expérience du chirurgien, et ainsi de suite. Le traitement est progressivement passé d’une urétérocystomie ou d’une urétéro-rétrostomie réalisée par laparotomie à des options de traitement moins invasives telles que la pose d’une endoprothèse urétérale ou la dilatation en cas de sténose, la pose d’une endoprothèse sous guidage laparoscopique et la suture laparoscopique des lacérations, la réanastomose urétérale laparoscopique ou l’urétérocystomie et l’urétéro-rétrostomie laparoscopiques .
Les sténoses partielles et segmentaires peuvent être traitées par des procédures endoscopiques telles que la dilatation ou l’urétérotomie interne avec pose d’un cathéter double J avec de bons résultats de suivi. Compte tenu de son caractère invasif minimal et de ses résultats acceptables à long terme, la simple dilatation rétrograde par ballonnet est une modalité de traitement efficace pour les sténoses urétérales bénignes avec un segment court (≤2 cm), et une durée plus courte de pose de stent (3 semaines) est viable. Le taux de réussite de cette procédure varie de 20 % à 85 % .
Chez notre patient, le segment de l’uretère mesurait près de 5 cm sur les images préopératoires et nous avons prévu une chirurgie ouverte (urétéro-rétrostomie). La principale raison du choix de cette technique était notre expérience clinique car la reconstruction laparoscopique pourrait être la première option dans les centres expérimentés . Les procédures techniques de reconstruction sont nécessaires pour les sténoses complexes totales et le moment idéal pour effectuer cette reconstruction reste controversé. Certains auteurs recommandent un délai minimum de 6 semaines après la lésion avant d’effectuer une nouvelle intervention chirurgicale dans les cas de lésions causées par un traumatisme chirurgical, afin de permettre une résolution maximale du processus inflammatoire. Dans notre cas, il n’était pas nécessaire de réfléchir au délai optionnel pour une intervention chirurgicale puisque la précédente chirurgie gynécologique remontait à près d’un an. Il s’est écoulé beaucoup de temps entre la ligature laparoscopique du tube et l’apparition des symptômes et, à notre avis, c’est parce que la suture n’avait traversé que la partie séreuse de l’uretère et que la partie luminale était intacte, de sorte qu’un cathéter DJ de 4,8 fr a été facilement inséré lors de la première procédure. Le problème principal était une suture sérologique qui rapprochait les parties sérologiques latérales supérieure et inférieure de l’uretère et le pliage se produisait en forme d’oméga. Seule la coupe de la suture latérale pourrait résoudre ce problème, mais il y avait une réaction fibrotique intense du tissu environnant et l’uretère était suffisamment long pour une reconstruction facile, de sorte que le segment fibrotique a été excisé et une urétérostomie a été réalisée.
La chirurgie gynécologique représente plus de 50 % de toutes les blessures urétérales résultant d’une opération, les autres se produisant au cours de la chirurgie colorectale, générale, vasculaire et urologique . La sensibilisation à la protection de l’uretère devrait être renforcée dans le cadre de la chirurgie laparoscopique. Bien que la plupart des complications opératoires se soient produites dans des procédures opératoires avancées et malgré la technologie et l’expérience avancées, les complications pendant la phase d’installation de la laparoscopie restent une cause de différentes morbidités également dans des chirurgies plus faciles comme la ligature des trompes.
Une réaction inflammatoire ou un traumatisme qui n’affecte pas la lumière urétérale doit être gardé à l’esprit en cas de douleurs durables et d’infections urinaires récurrentes. Une sténose se développe lorsqu’un uretère dont l’irrigation sanguine est déficiente, souvent à la suite d’un certain type de dissection, guérit par un tissu cicatriciel. Des douleurs latérales ou abdominales et une infection des voies urinaires/pyélonéphrite sont fréquemment observées. Les sténoses urétérales qui sont diagnostiquées dans les 6 à 12 semaines et qui sont relativement courtes peuvent être traitées avec succès par dilatation par ballonnet ou par incision endoscopique et pose d’un stent. En cas d’échec de l’endoscopie, lorsque la sténose est découverte tardivement, qu’elle est particulièrement dense ou longue, ou qu’elle est radio-induite, une réparation chirurgicale ouverte ou laparoscopique est nécessaire.