Abstract
Le sarcome stromal de l’endomètre de haut grade (HG-ESS) est une entité clinique rare, notamment chez les jeunes femmes, et seuls quelques cas ont été rapportés dans la littérature. Nous décrivons ici le cas d’une femme de 21 ans qui s’est présentée avec une histoire de quatre mois de saignements excessifs par le vagin. Un curetage endométrial et une biopsie cervicale ont révélé une tumeur maligne à cellules rondes évoquant un sarcome métastatique d’origine utérine. La tomographie par ordinateur de la région abdominopelvienne a montré un utérus hypertrophié avec un épaississement diffus dans toute la cavité endométriale. On a noté une lymphadénopathie intra-abdominale et une ascite dans la cavité pelvienne. La patiente a subi une hystérectomie abdominale totale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une résection des ganglions pelviens hypertrophiés, une omentectomie et une biopsie des nodules péritonéaux dans le cul-de-sac. L’examen histologique a révélé une tumeur avec un modèle de croissance perméable composé de cellules rondes de haut grade uniforme avec une activité mitotique rapide et une invasion extensive de l’espace lymphovasculaire. Des coupes des ganglions lymphatiques pelviens des deux côtés et du nodule péritonéal ont révélé de multiples foyers métastatiques. Les études immunohistochimiques ont montré une coloration diffuse positive pour la vimentine, le CD 10 et la cycline D1. Le diagnostic pathologique était un HG-ESS de stade IIIC. La patiente a connu une progression rapide de la maladie alors qu’elle recevait un traitement adjuvant et a succombé huit mois après l’opération. L’HG-ESS est une cause rare d’AUB chez les adolescents et les jeunes femmes mais doit être considérée dans le diagnostic différentiel.
1. Introduction
Les saignements utérins anormaux (SUA) sont caractérisés par des saignements excessivement abondants, prolongés et/ou fréquents d’origine utérine . Environ un tiers des femmes connaîtront des saignements utérins anormaux au cours de leur vie. La cause la plus fréquente de ces saignements chez les adolescentes et les jeunes femmes est le dysfonctionnement des saignements utérins. Les autres étiologies possibles de l’AUB chez les adolescentes et les jeunes femmes sont les suivantes : dysfonctionnement de la thyroïde, syndrome des ovaires polykystiques, saignements associés à la grossesse (c’est-à-dire avortement ou grossesse extra-utérine), maladie trophoblastique gestationnelle, léiomyome utérin, polypes endométriaux, cervicite, traumatisme de l’appareil génital et troubles de la coagulation (c’est-à-dire maladie de von Willebrand, thrombocytopénie ou déficience en facteurs de coagulation). Les cancers du tractus génital sont une cause peu fréquente d’AUB chez les adolescents et les jeunes femmes .
Les tumeurs stromales endométriales (EST) sont des tumeurs rares d’origine stromale endométriale et représentent moins de 2 % de toutes les tumeurs utérines . Selon le système de classification des tumeurs de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2014, les EST peuvent être classées en quatre catégories : nodule stromal endométrial (ESN), sarcome stromal endométrial de bas grade (LG-ESS), sarcome stromal endométrial de haut grade (HG-ESS) et sarcome utérin indifférencié (UUS) .
Le HG-ESS est rare, en particulier chez les jeunes femmes . Une accumulation de rapports sur cette entité clinique rare est donc nécessaire pour mieux comprendre son évolution naturelle. Nous rapportons ici un cas de HG-ESS chez une jeune femme qui s’est présentée avec des saignements vaginaux anormaux et une masse pelvienne.
2. Rapport de cas
Une femme de 21 ans, G0P0 s’est présentée avec une histoire de quatre mois de saignements excessifs et prolongés par le vagin, ainsi qu’une masse palpée au bas de l’abdomen qui augmentait rapidement en taille. Ses antécédents étaient sans particularité. Deux mois avant cette visite, elle s’était présentée à l’hôpital provincial avec des symptômes d’anémie sévère. On a constaté qu’elle souffrait d’une anémie sévère et elle a reçu une transfusion de composants sanguins. Les saignements vaginaux excessifs avaient persisté jusqu’à un mois avant sa présentation à notre hôpital. Elle avait subi un curetage endométrial à l’hôpital provincial, et le rapport pathologique indiquait une tumeur à cellules rondes atypiques.
Lors de sa présentation à notre hôpital, elle était pâle et présentait une masse pelvienne médiane. L’examen per vaginal a révélé une masse exophytique de 3 cm au niveau de la lèvre postérieure du col utérin et une masse utérine ferme de 14 cm. Les lames de l’échantillon d’endomètre colorées à l’hématoxyline-éosine (H&E) ont été examinées. Les coupes ont montré une tumeur maligne à cellules rondes avec des foyers de diffusion et une architecture vasculaire mélangée à des glandes endométriales d’apparence bénigne. La tomodensitométrie (TDM) de la région abdominopelvienne a montré un bord utérin élargi et bien défini avec un épaississement rehaussé diffus dans la cavité endométriale impliquant tout le corps utérin et le col de l’utérus (Figure 1). La taille globale de l’utérus était de 15,0×11,6×10,5 cm. On a noté une lymphadénopathie intra-abdominale et une ascite dans la cavité pelvienne. Le foie, la vésicule biliaire, le pancréas, la rate, les reins bilatéraux et les glandes surrénales bilatérales sont apparus normaux.
Une biopsie de la masse cervicale a été réalisée afin d’obtenir des tissus pour une étude plus approfondie des marqueurs immunohistochimiques (IHC). L’examen pathologique a montré une tumeur maligne à petites cellules rondes évoquant un sarcome métastatique d’origine utérine. Les études immunohistochimiques ont montré une coloration négative pour la multi-cytokératine (AE1/AE3), la protéine S-100, le CD 10, la cycline D1, le caldesmon, la myogénine et la desmine. La tumeur du patient présentait une coloration positive focale pour l’actine des muscles lisses. Les diagnostics différentiels préopératoires étaient HG-ESS et UUS.
À la laparotomie, l’utérus et les ganglions obturateurs des deux côtés étaient hypertrophiés. Il y avait de multiples nodules dans le cul-de-sac. Ni les annexes ni l’épiploon ne semblaient remarquables. Les procédures chirurgicales comprenaient une hystérectomie abdominale totale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, des résections des ganglions pelviens hypertrophiés, une omentectomie et une biopsie des nodules péritonéaux dans le cul-de-sac.
Macroscopiquement, l’utérus pesait 714,67 grammes et mesurait 13x13x7 cm avec une masse polypoïde intracavitaire qui occupait toute la cavité endométriale (figure 2). La tumeur avait envahi la séreuse de l’utérus et de l’exocol. La section a révélé une surface de coupe jaune avec des zones focales d’hémorragie. Histologiquement, la tumeur présentait un modèle de croissance perméable et était composée de cellules rondes de haut grade uniforme avec une activité mitotique rapide, disposées en nids serrés séparés par un réseau capillaire délicat (Figure 3). La tumeur avait envahi la séreuse utérine, et il y avait une invasion extensive de l’espace lymphovasculaire (LVSI) (Figure 4). Les coupes des ganglions lymphatiques pelviens des deux côtés et du nodule péritonéal ont révélé de multiples foyers métastatiques. L’épiploon, les deux ovaires et les deux trompes de Fallope ne présentaient aucun signe histologique particulier. Des études IHC supplémentaires ont révélé une coloration diffuse positive pour la vimentine, le CD 10 et la cycline D1. La tumeur était négative pour la desmine, les récepteurs d’œstrogènes (ER) et les récepteurs de progestérone (PR). Un diagnostic de HG-ESS stade IIIC a été posé sur la base de ces résultats pathologiques.
L’évolution clinique postopératoire a été sans incident. La patiente a été mise sous chimiothérapie adjuvante composée d’Adriamycine (50 mg/m2) et d’Ifosfamide (5 g/m2) administrée toutes les trois semaines. Après avoir reçu quatre cures de ce régime de chimiothérapie, la patiente a refusé toute autre chimiothérapie adjuvante en raison de son incapacité à tolérer les effets secondaires. Une radiothérapie pelvienne a été administrée par la suite. Malgré la radiothérapie, la patiente a connu une progression rapide de la maladie et a succombé huit mois après l’opération.
3. Discussion
Les saignements utérins anormaux sont une raison fréquente pour les adolescents et les jeunes femmes de se présenter dans les établissements de santé . Il existe diverses causes de SUA chez ces patientes, et le cancer du tractus génital est relativement rare . Les cancers de l’appareil génital susceptibles de provoquer des BAAR chez les adolescentes et les jeunes femmes comprennent le cancer de l’endomètre, le rhabdomyosarcome vaginal et l’adénocarcinome cervical. Dans ce rapport, nous décrivons un cas de HG-ESS chez une femme de 21 ans qui a présenté des saignements vaginaux anormaux et une masse pelvienne.
Le sarcome stromal de l’endomètre de haut grade est rare, constituant moins de 1% des tumeurs malignes utérines et moins de 10% des sarcomes utérins . Les symptômes courants de l’HG-ESS sont des saignements vaginaux anormaux, des masses palpables et des douleurs pelviennes. Les présentations cliniques de notre patiente correspondent généralement à celles qui ont été rapportées précédemment, à l’exception de l’âge de la patiente. L’âge moyen au moment du diagnostic du HG-ESS rapporté dans la littérature varie de 40 à 55 ans. Le sarcome stromal de l’endomètre est un groupe génétiquement hétérogène de sarcomes utérins. Le sarcome stromal de l’endomètre de haut grade abrite généralement la t(10;17)(q22;p13) résultant de la fusion génétique YWHAE-NUTM2A/B (anciennement connue sous le nom de YWHAE- FAM22) . L’HG-ESS à fusion génétique YWHAE représente un type d’ESS distinct sur le plan moléculaire et pronostique, qui est associé à une évolution naturelle agressive. Le comportement clinique et les réponses thérapeutiques uniques de ce sous-ensemble de SSE méritent donc une évaluation pathologique pour confirmer la présence de la translocation t(10;17)(q22;p13) dans les cas de HG-ESS morphologiquement suspects. La cycline D1 a été proposée comme immunomarqueur diagnostique sensible et spécifique pour les ESS YWHAE-FAM22 . Dans une récente série de cas, la composante de cellules rondes de haut grade des 12 ESS YWHAE-FAM22 présentait une coloration nucléaire diffuse modérée à forte de la cycline D1, et cette positivité diffuse n’a pas été observée chez les patients porteurs d’autres réarrangements génétiques. Les auteurs postulent l’utilité de la coloration de la cycline D1 pour indiquer un diagnostic provisoire de YWHAE-FAM22 ESS lorsqu’ils rencontrent une tumeur utérine pour laquelle le diagnostic différentiel d’un HG-ESS est envisagé. Chez notre patiente, il y avait une coloration positive diffuse de la cycline D1, indiquant peut-être un diagnostic provisoire de HG-ESS réarrangé par YWHAE.
Le sarcome stromal de l’endomètre de haut grade est également un groupe de tumeurs aux caractéristiques morphologiques hétérogènes . Sciallis et al. ont classé les HG-ESS en trois sous-groupes en fonction de leur morphologie : (I) les tumeurs dont la composante est similaire à celle du LG-ESS et passe brusquement à une composante de plus haut grade ; (II) les tumeurs composées exclusivement de cellules rondes de haut grade avec des caractéristiques nucléaires uniformes mais avec un modèle d’infiltration perméable ; et (III) les tumeurs similaires au second groupe mais dont la cytomorphologie présente des cellules rondes à ovoïdes élargies avec des membranes nucléaires lisses et une chromatine distincte mais sans nucléoles proéminents. L’invasion de l’espace lymphovasculaire est souvent observée dans les tumeurs de catégorie III. En outre, les auteurs ont observé que la plupart des tumeurs de la catégorie III étaient positives pour le réarrangement YWHAE. Ainsi, les caractéristiques cytomorphologiques sur les sections de routine colorées à l’hématoxyline et à l’éosine peuvent être utiles pour classer les tumeurs présentant différentes modifications génétiques moléculaires.
Selon la base de données nationale sur le cancer, qui est une base de données complète à l’échelle nationale, basée sur les établissements, établie par l’American Cancer Society et la Commission sur le cancer de l’American College of Surgeons, la survie des patients atteints de HG-ESS reste faible . La survie globale médiane était de 19,9 mois (IC 95 % : 17,1-22,1 mois) et la survie globale à cinq ans n’était que de 32,6 % (IC 95 % : 30,1-35,3 %). Les facteurs de mauvais pronostic associés à la survie comprennent l’âge des patients, la taille de la tumeur, l’omission d’une lymphadénectomie, des marges de résection pathologiquement positives et des métastases distantes ou ganglionnaires. Certains de ces facteurs de mauvais pronostic ont été notés chez notre patient, notamment la grande taille de la tumeur et les métastases au péritoine et aux ganglions lymphatiques pelviens.
Il est extrêmement rare que le HG-ESS soit diagnostiqué chez les adolescents et les jeunes femmes, et seuls quelques cas ont été rapportés dans la littérature . Le pronostic de l’HG-ESS chez ce sous-ensemble de femmes est généralement mauvais, car la maladie se présente à un stade plus tardif. Dans certains des cas rapportés, les patientes ont succombé aux métastases étendues de la maladie dans un laps de temps relativement court après la chirurgie. Chez notre patient, la tumeur a rapidement progressé pendant le traitement adjuvant et le patient est décédé huit mois après l’opération. La force de ce rapport est que le diagnostic de HG-ESS a été confirmé par un panel de colorations IHC. Cependant, le changement génétique moléculaire défini dans notre cas était inconnu.
4. Conclusion
Nous décrivons un cas de HG-ESS stade IIIC diagnostiqué chez une femme de 21 ans qui a présenté des saignements vaginaux anormaux et une masse pelvienne. Notre rapport confirme le pronostic relativement mauvais de ce sous-type de SST. Notre patiente a connu une progression rapide de la maladie pendant le traitement adjuvant et est décédée huit mois après la chirurgie. Ce rapport souligne que l’HG-ESS est une cause rare d’AUB chez les adolescents et les jeunes femmes, mais qu’elle doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel.
Data Availability
Les données utilisées pour étayer les conclusions de cette étude sont disponibles sur demande auprès de l’auteur correspondant.
Consentement
Un consentement éclairé écrit a été obtenu de la patiente pour la publication de ce rapport de cas.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a aucun conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Les auteurs sont reconnaissants à M. Dylan Southard pour son aide dans l’édition du manuscrit.