Szerző
H. Burchardi
Göttingen, Németország
Burchardi professzor megosztja az ICUManagement olvasóival a step down osztályokkal kapcsolatos nézeteit.
A step down osztályok az intenzív osztály és a normál kórterem szintje közötti ellátási egységek. Különböző típusok lehetségesek: az intermediatecare unit (IMC), a műtét utáni megfigyelés (recovery), de a koronária-ellátás, a nem invazív lélegeztetés, a hosszú távú lélegeztetés stb.
Kizárólag az IMC-re korlátozom megjegyzéseimet, amely szorosan kapcsolódik (ahogy a neve is jelzi) az intenzív osztályhoz (ICU); célja az intenzív ellátás előtti és utáni (vagy az intenzív ellátás helyett). Tehát pufferkapacitást kínál az intenzív osztály számára – ez fontos módja az értékes és költséges intenzív osztályos ágyakra nehezedő nyomás enyhítésének. Nehéz azonban pontosan meghatározni, hogy hol ér véget a köztes ellátás és hol kezdődik az intenzív ellátás – ez feltehetően nagyban függ a kórház adott struktúrájától (például az ellátás minőségétől a normál osztályokon). A legegyszerűbb kritérium lehet az életveszélyes életfunkciók bármilyen tényleges kezelése (például a gépi lélegeztetés), ami definíció szerint az intenzív ellátás kiváltsága.
Ez is tetszhet: ESICM 2014: Vincent professzor és én egy szerkesztőségi cikkben vegyes modellt javasoltunk, amelyben ugyanazon az egységen belül az intenzív és a köztes ápolási ágyak egyidejűleg állnak rendelkezésre (Vincent és Burchardi 1999). Az ilyen vegyes struktúra néhány fontos előnye a következő:
(a) azonos, tapasztalt ápolószemélyzet, nagy figyelmet fordítva a potenciális orvosi problémákra;
(b) felmentés a kizárólag kritikus állapotú betegek ápolásának magas munkaterhe alól;
(c) nincs információhiány, ha a beteg hirtelen intenzív ellátásra szorul;
(d) nincs szállítás egy máshol található intenzív osztályra;
(e) az IMC ágyak az intenzív ágyak pufferkapacitásaként.
Ez utóbbi pont a legfontosabb: az értékes, legköltségesebb intenzív osztályos ágyakkal sokkal megfelelőbben és hatékonyabban lehet gazdálkodni, ha van puffer az IMC ágyakkal. Az intenzív és az IMC-ágyak közötti viszonynak egy ilyen egységben változónak kell lennie, és a tényleges igényekhez kell igazodnia.
Egy 18 ágyas sebészeti intenzív osztályon egy ilyen vegyes modellt alkalmaztunk, gyakorlati tapasztalatainkból azonban néhány fontos hátrány is következett. Abban az időben a kórházi visszatérítés Németországban a tartózkodási időn alapult (a kórházban és az intenzív osztályon egyaránt); továbbá az intenzív osztály 95%-os kihasználtságát tekintette célnak az adminisztráció. Következésképpen az IMC-ágyakat csak az összes intenzív ágy betöltése után vették igénybe. Így az intenzív osztály/IMC-ágyakat nem mindig használták megfelelően. Továbbá a laboratóriumi vizsgálatokat és a röntgenvizsgálatokat (és esetleg más vizsgálatokat) feltehetően nem alkalmazták olyan szigorúan, ahogyan azt a köztes ellátásban részesülő betegek esetében kellett volna. Természetesen a kezelést az egyes betegek szükségleteihez igazították. A vegyes modell tehát a megfigyelés és a diagnosztikai intézkedések szintjének nagyon szigorú ellenőrzését igényli. Az ilyen megkülönböztetés nem bízható az egyén mérlegelésére; pontosan meghatározott standard működési eljárásokra (SOP) van szükség.
A közelmúltban Németország nagy oktatókórházaiban megkezdődött az intenzív osztályok átszervezési folyamata. Mivel Németországban az intenzív terápiás ellátás multidiszciplináris, az egyetemi kórházakban gyakran több különböző, szakterülethez kapcsolódó intenzív osztály működött, például sebészeti, szívsebészeti, idegsebészeti, neurológiai, neurológiai, kardiológiai stb. osztályok. A gazdaságosság, a szabványosítás és a minőség érdekében ezeket most egyes kórházakban egyesítik, például egy sebészeti intenzív terápiás központba, egy főállású intenzív szakorvos (gyakran aneszteziológus) irányítása alatt. Ennek következtében ma már heves vita folyik a különböző szakterületek között a teljesítmény és a kompetenciák elosztásáról (Burchardi 2005).
A nagy, 1000 ágynál nagyobb egyetemi kórházakban az ilyen intenzív terápiás központok meglehetősen nagyok, néha 40 vagy több ágyasak. Ilyen méretek mellett egy vegyes modell, amely a középsúlyos betegeket is magában foglalja, nem lesz reális. A jövőben az ilyen kórházaknak nagyszámú lépcsőzetes ágyra lesz szükségük, amelyeket az intenzív osztályon kívül kell tartani.Véleményem szerint ekkor ésszerű lesz az ilyen IMC-egységeket teljesen elkülönítve, más személyzettel és vezetéssel működtetni. Az is jó ötlet lehet, nem feltétlenül csak politikai okokból, hogy az ilyen step down egységeket szakterülethez kötve tartsuk, és hagyjuk, hogy ezek a szakterületek saját IMC egységeiket irányítsák. Ez lehetőséget ad ezeknek a szakterületeknek arra, hogy megtartsák befolyásukat, az ágykapacitás feletti ellenőrzést, a betegellátás ellenőrzését és kompetenciáját, valamint némi oktatási kapacitást.