Abstract
El sarcoma estromal endometrial de alto grado (HG-ESS) es una entidad clínica poco frecuente, especialmente entre las mujeres jóvenes, y sólo se han descrito unos pocos casos en la literatura. Aquí describimos el caso de una mujer de 21 años que se presentó con una historia de cuatro meses de sangrado excesivo por vagina. El legrado endometrial y la biopsia cervical revelaron un tumor maligno de células redondas sugestivo de sarcoma metastásico de origen uterino. La tomografía computarizada de la región abdominopélvica mostró un útero agrandado con engrosamiento difuso en toda la cavidad endometrial. Se observó linfadenopatía intraabdominal y ascitis en la cavidad pélvica. La paciente fue sometida a histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, resecciones de los ganglios pélvicos agrandados, omentectomía y biopsia de los nódulos peritoneales en el fondo de saco. El examen histológico reveló un tumor con un patrón de crecimiento permeable compuesto por células redondas uniformes de alto grado con una actividad mitótica rápida y una extensa invasión del espacio linfovascular. Las secciones de los ganglios linfáticos pélvicos de ambos lados y del nódulo peritoneal revelaron múltiples focos metastásicos. Los estudios inmunohistoquímicos mostraron una tinción difusa positiva para vimentina, CD 10 y ciclina D1. El diagnóstico patológico fue HG-ESS estadio IIIC. La paciente experimentó una rápida progresión de la enfermedad mientras recibía tratamiento adyuvante y sucumbió ocho meses después de la operación. El HG-ESS es una causa rara de AUB en adolescentes y mujeres jóvenes, pero debe considerarse en el diagnóstico diferencial.
1. Introducción
La hemorragia uterina anormal (SUA) se caracteriza por ser una hemorragia de origen uterino excesivamente abundante, prolongada y/o frecuente . Aproximadamente un tercio de las mujeres experimentarán SUA durante su vida . La causa más común de SDA en adolescentes y mujeres jóvenes es la hemorragia uterina disfuncional. Otras posibles etiologías de la AUB en adolescentes y mujeres jóvenes son la disfunción tiroidea, el síndrome de ovario poliquístico, las hemorragias asociadas al embarazo (es decir, el aborto o el embarazo ectópico), la enfermedad trofoblástica gestacional, el leiomioma uterino, los pólipos endometriales, la cervicitis, los traumatismos del tracto genital y los trastornos hemorrágicos (es decir, la enfermedad de von Willebrand, la trombocitopenia o la deficiencia del factor de coagulación). Los cánceres del tracto genital son una causa infrecuente de AUB entre adolescentes y mujeres jóvenes .
Los tumores del estroma endometrial (EST) son tumores poco frecuentes de origen estromal endometrial y representan menos del 2% de todos los tumores uterinos . Según el sistema de clasificación de tumores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2014, los EST pueden clasificarse en cuatro categorías: nódulo estromal endometrial (ESN), sarcoma estromal endometrial de bajo grado (LG-ESS), sarcoma estromal endometrial de alto grado (HG-ESS) y sarcoma uterino indiferenciado (UUS) .
El HG-ESS es poco frecuente, especialmente entre las mujeres jóvenes . Por lo tanto, es necesario acumular informes sobre esta rara entidad clínica para comprender mejor su curso natural. Aquí, informamos de un caso de HG-ESS en una mujer joven que presentó una hemorragia vaginal anormal y una masa pélvica.
2. Informe del caso
Una mujer de 21 años, G0P0 se presentó con una historia de cuatro meses de sangrado excesivo y prolongado por la vagina, así como una masa palpada en la parte inferior del abdomen que estaba aumentando rápidamente de tamaño. Sus antecedentes no presentaban ninguna novedad. Dos meses antes de esta visita, había acudido al hospital provincial con síntomas de anemia grave. Se le detectó una anemia grave y recibió una transfusión de componentes sanguíneos. El sangrado vaginal excesivo había persistido hasta un mes antes de su presentación en nuestro hospital. Se le había practicado un legrado endometrial en el hospital provincial, y el informe patológico indicaba un tumor atípico de células redondas.
Al presentarse en nuestro hospital, estaba pálida y se encontró una masa pélvica en la línea media. El examen per vaginal reveló una masa exofítica de 3 cm en el labio posterior del cuello uterino y una masa uterina firme de 14 cm. Se revisaron los cortes de la muestra endometrial teñidos con hematoxilina-eosina (H&E). Los cortes mostraron un tumor maligno de células redondas con focos de dispersión y arquitectura vascular mezclados con glándulas endometriales de aspecto benigno. La tomografía computarizada (TC) de la región abdominopélvica mostraba un borde uterino agrandado y bien definido con un engrosamiento de realce difuso en la cavidad endometrial que afectaba a todo el cuerpo uterino y al cuello uterino (figura 1). El tamaño total del útero era de 15,0×11,6×10,5 cm. Se observó linfadenopatía intraabdominal y ascitis en la cavidad pélvica. El hígado, la vesícula biliar, el páncreas, el bazo, los riñones bilaterales y las glándulas suprarrenales bilaterales parecían normales.
Se realizó una biopsia de la masa cervical para obtener tejido para el estudio posterior de marcadores inmunohistoquímicos (IHC). El examen anatomopatológico mostró un tumor maligno de células redondas pequeñas sugestivo de sarcoma metastásico de origen uterino. Los estudios inmunohistoquímicos mostraron una tinción negativa para la citoqueratina múltiple (AE1/AE3), la proteína S-100, la CD 10, la ciclina D1, el caldesmón, la miogenina y la desmina. El tumor de la paciente presentaba una tinción positiva focal para la actina del músculo liso. Los diagnósticos diferenciales preoperatorios fueron HG-ESS y UUS.
En la laparotomía, el útero y los ganglios linfáticos obturadores de ambos lados estaban agrandados. Había múltiples nódulos en el fondo de saco. Ni los anexos ni el epiplón parecían notables. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, resecciones de los ganglios pélvicos agrandados, omentectomía y biopsia de los nódulos peritoneales en el fondo de saco.
Macroscópicamente, el útero pesaba 714,67 gramos y medía 13x13x7 cm con una masa polipoide intracavitaria que ocupaba toda la cavidad endometrial (Figura 2). El tumor había invadido la serosa del útero y el ectocérvix. La sección reveló una superficie de corte amarilla con áreas focales de hemorragia. Desde el punto de vista histológico, el tumor presentaba un patrón de crecimiento permeable y estaba compuesto por células redondas uniformes de alto grado con una actividad mitótica rápida, dispuestas en nidos estrechos separados por una delicada red capilar (figura 3). El tumor había invadido la serosa uterina y había una extensa invasión del espacio linfovascular (LVSI) (Figura 4). Las secciones de los ganglios linfáticos pélvicos de ambos lados y el nódulo peritoneal revelaron múltiples focos metastásicos. El epiplón, los dos ovarios y las dos trompas de Falopio eran histológicamente irrelevantes. Otros estudios IHC revelaron una tinción difusa positiva para vimentina, CD 10 y ciclina D1. La tinción del tumor fue negativa para desmina, receptores de estrógeno (RE) y receptores de progesterona (RP). El diagnóstico de HG-ESS estadio IIIC se basó en estos hallazgos patológicos.
El curso clínico postoperatorio no tuvo complicaciones. La paciente fue sometida a quimioterapia adyuvante consistente en Adriamicina (50 mg/m2) e Ifosfamida (5 g/m2) administrados cada tres semanas. Después de recibir cuatro cursos de este régimen de quimioterapia, la paciente rechazó más quimioterapia adyuvante debido a su incapacidad para tolerar los efectos secundarios. A continuación, se administró radiación pélvica. A pesar de someterse a la radioterapia, la paciente experimentó una rápida progresión de la enfermedad y sucumbió ocho meses después de la operación.
3. Discusión
La hemorragia uterina anormal es un motivo común para que las adolescentes y las mujeres jóvenes se presenten en los centros sanitarios . Hay varias causas de SUA en estas pacientes, y el cáncer del tracto genital es relativamente raro . Los posibles cánceres del tracto genital que causan el SUD en adolescentes y mujeres jóvenes incluyen el cáncer de endometrio, el rabdomiosarcoma vaginal y el adenocarcinoma cervical. En este informe, describimos un caso de HG-ESS en una mujer de 21 años que presentó una hemorragia vaginal anormal y una masa pélvica.
El sarcoma estromal endometrial de alto grado es raro, constituyendo menos del 1% de los tumores malignos uterinos y menos del 10% de los sarcomas uterinos . Los síntomas más comunes del HG-ESS son sangrado vaginal anormal, masas palpables y dolor pélvico. Las presentaciones clínicas de nuestra paciente son, en general, consistentes con las que se han reportado previamente, excepto la edad de la paciente. La media de edad en el momento del diagnóstico del HG-ESS que aparece en la literatura oscila entre los 40 y los 55 años. El hallazgo excepcional en nuestro informe, por lo tanto, es el diagnóstico de HG-ESS en una paciente joven.
El sarcoma estromal endometrial es un grupo genéticamente heterogéneo de sarcomas uterinos . El sarcoma estromal endometrial de alto grado suele albergar t(10;17)(q22;p13) que da lugar a la fusión genética YWHAE-NUTM2A/B (anteriormente conocida como YWHAE- FAM22) . El HG-ESS reordenado por YWHAE representa un tipo molecular y pronóstico distinto de SEE, que se asocia con un curso natural agresivo. Por lo tanto, el comportamiento clínico único y las respuestas al tratamiento de este subgrupo de SEE merecen una evaluación patológica para confirmar la presencia de la translocación t(10;17)(q22;p13) en casos de sospecha morfológica de HG-ESS. La ciclina D1 se ha propuesto como un inmunomarcador diagnóstico sensible y específico para el SSE YWHAE-FAM22 . En una serie de casos recientes, el componente de células redondas de alto grado de los 12 SEE de YWHAE-FAM22 mostraba una tinción nuclear difusa de moderada a fuerte de ciclina D1, y esta positividad difusa no se ha observado en pacientes que albergaban otros reordenamientos genéticos. Los autores postulan la utilidad de la tinción de ciclina D1 para indicar un diagnóstico provisional de YWHAE-FAM22 ESS cuando se encuentra un tumor uterino en el que se considera el diagnóstico diferencial de un HG-ESS histológico . En nuestra paciente, había una tinción positiva difusa de ciclina D1, lo que posiblemente indica un diagnóstico provisional de HG-ESS de tipo YWHAE.
El sarcoma estromal endometrial de alto grado es también un grupo de tumores con características morfológicas heterogéneas . Sciallis et al. clasificaron los HG-ESS en tres subgrupos basados en la morfología: (I) tumores con un componente similar al LG-ESS y que transita abruptamente hacia un componente de mayor grado; (II) tumores compuestos exclusivamente por células redondas de alto grado con características nucleares uniformes pero con un patrón de infiltración permeable; y (III) tumores similares al segundo grupo pero con una citomorfología que presenta células redondas a ovoides agrandadas con membranas nucleares lisas y un claro de cromatina pero sin nucleolos prominentes. La invasión del espacio linfovascular se observa con frecuencia en los tumores de categoría III. Además, los autores observaron que la mayoría de los tumores de la categoría III eran positivos para el reordenamiento YWHAE. Por lo tanto, las características citomorfológicas en secciones rutinarias teñidas con hematoxilina y eosina pueden ser útiles para clasificar los tumores con diferentes cambios genéticos moleculares.
Según la Base de Datos Nacional del Cáncer, que es una base de datos nacional, basada en instalaciones, establecida por la Sociedad Americana del Cáncer y la Comisión del Cáncer del Colegio Americano de Cirujanos, la supervivencia en pacientes con HG-ESS sigue siendo pobre . La mediana de la supervivencia global fue de 19,9 meses (IC 95%, 17,1-22,1 meses), y la supervivencia global a cinco años fue sólo del 32,6% (IC 95%; 30,1-35,3%). Los factores pronósticos asociados negativamente con la supervivencia incluyen la edad de los pacientes, el tamaño del tumor, la omisión de la linfadenectomía, los márgenes de resección patológicamente positivos y las metástasis a distancia o ganglionares . Algunos de estos factores de mal pronóstico se observaron en nuestra paciente, incluyendo el gran tamaño del tumor y las metástasis en el peritoneo y los ganglios linfáticos pélvicos.
Es extremadamente raro que el HG-ESS se diagnostique en adolescentes y mujeres jóvenes, y sólo se han descrito unos pocos casos en la literatura . El pronóstico del HG-ESS en este subgrupo de mujeres es generalmente malo debido a que la enfermedad se presenta en una fase más avanzada. Las pacientes de algunos de los casos descritos han sucumbido a las extensas metástasis de la enfermedad en un periodo de tiempo relativamente corto después de la cirugía. En nuestra paciente, el tumor progresó rápidamente durante el tratamiento adyuvante y la paciente falleció a los ocho meses de la operación. El punto fuerte de este informe es que el diagnóstico de HG-ESS fue confirmado por un panel de tinción IHC. Sin embargo, el cambio genético molecular definitivo en nuestro caso era desconocido.
4. Conclusión
Describimos un caso de HG-ESS estadio IIIC diagnosticado en una mujer de 21 años que presentaba un sangrado vaginal anormal y una masa pélvica. Nuestro informe confirma el pronóstico relativamente malo de este subtipo de SEE. Nuestra paciente experimentó una rápida progresión de la enfermedad durante el tratamiento adyuvante y falleció a los ocho meses de la cirugía. Este informe pone de relieve que el HG-ESS es una causa poco frecuente de AUB en adolescentes y mujeres jóvenes, pero debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.
Disponibilidad de datos
Los datos utilizados para respaldar los hallazgos de este estudio están disponibles a través del autor correspondiente previa solicitud.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de este informe de caso.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Agradecimientos
Los autores agradecen al Sr. Dylan Southard su ayuda en la edición del manuscrito.