Introduzione
I sintomi e i segni clinici della frattura radicolare verticale (VRF) possono essere molto facilmente confusi con il fallimento endodontico o la malattia parodontale.1,2 Proprio come nel caso della VRF, la patologia endodontica e parodontale può avere sintomi che includono tenerezza alla percussione, alla palpazione e dolore alla masticazione. I segni clinici possono anche essere presenti come fistola, gonfiore, ascesso e profondità di sondaggio.1,2 Anche le caratteristiche radiografiche come la perdita ossea verticale possono essere compatibili con diverse diagnosi.3 Un corretto approccio terapeutico dipende da una diagnosi corretta. La diagnosi di un VRF può essere impegnativa perché è difficile da visualizzare, specialmente nei denti con corone. Questo crea difficoltà quando un professionista vuole formulare un piano di trattamento e c’è qualche dubbio su un VRF. È sempre più importante capire che il piano di trattamento più prevedibile per il VRF è l’estrazione del dente.4,5 Il VRF ha una prevalenza del 13% dei denti estratti trattati endodonticamente.6
Lo scopo di questo articolo è di presentare due casi clinici di premolari coronati con trattamento canalare che presentano fratture radicolari verticali e di contribuire ad una migliore comprensione dei segni e dei sintomi che possono essere presenti in questa patologia in modo da poter ottenere una migliore diagnosi.
Relazione casoRelazione caso 1
Un uomo di 55 anni si è presentato ad una valutazione endodontica del dente 34 (primo premolare sinistro della mandibola) e del dente 44 (primo premolare destro della mandibola). Nell’anamnesi dentale è stato diagnosticato un forte bruxismo. Il paziente conferma che usa raramente il suo paradenti notturno. Le terapie endodontiche sono state eseguite due anni prima come parte di un piano di riabilitazione orale seguendo le linee guida di qualità della Società Europea di Endodontologia7. Il dente 34 aveva una fistola cervicale localizzata e un gonfiore gengivale. Il dente aveva tenerezza alla percussione e alla palpazione e aveva una tasca parodontale situata buccalmente di 7mm (Fig. 1) circondata da una normale profondità parodontale di 3mm. Un difetto simile era presente sulla regione parodontale linguale dello stesso dente. Un’analisi radiografica ha potuto mostrare una perdita ossea verticale della faccia mesiale alla radice (Fig. 2). Sulla base dei sintomi, dei segni clinici e radiografici si è conclusa una diagnosi di frattura verticale della radice. L’estrazione del dente 34 è stata proposta e accettata. Dopo l’estrazione è stato possibile visualizzare le linee di frattura (Fig. 3).
Figura che mostra la tasca parodontale di sondaggio sull’aspetto buccale del dente 34. Notare la presenza di gonfiore e fistola.
Radiografia periapicale che mostra una perdita ossea verticale sulla regione mesiale del dente 34.
Fotografia del dente 34 che mostra la linea di frattura radicolare verticale sulla superficie buccale della radice.
Il dente 44 aveva sintomi e segni clinici simili al dente 34 (Fig. 4), l’analisi radiografica ha potuto mostrare una lesione ad alone che circonda la radice (Fig. 5). Una diagnosi e un trattamento simili sono stati presentati al paziente, ed è stato possibile confermare la diagnosi dopo l’estrazione (Fig. 6).
Probing della tasca parodontale nella regione linguale denti 44.
Radiografia periapicale che mostra area radiolucente intorno alla radice del dente 44.
Fotografia del dente 44 che mostra la frattura verticale della radice sulla superficie linguale della radice.
Caso 2
Un uomo di 45 anni si è presentato per una valutazione endodontica del dente 25 (secondo premolare mascellare sinistro). Nell’anamnesi dentaria è stato diagnosticato un leggero bruxismo. Il trattamento endodontico è stato eseguito due anni prima. Il dente aveva tenerezza alla percussione, gonfiore gengivale sulla regione palatale (Fig. 7) e una tasca parodontale palatale di 8 mm circondata da una normale profondità di sondaggio. L’analisi radiografica ha potuto mostrare una lesione ad alone che circonda la radice (Fig. 8). Sulla base del reperto clinico e radiografico, è stata diagnosticata una frattura verticale della radice ed è stata proposta l’estrazione. Dopo la rimozione del ponte è stato possibile osservare il tessuto di granulazione attaccato alla radice (Fig. 9) e le linee di frattura (Fig. 10).
Fotografia clinica che mostra infiammazione della mucosa palatale intorno alla protesi fissa.
Radiografia periapicale che mostra un’area radiolucente intorno alla radice del dente 25.
Fotografia che mostra la protesi rimossa e il tessuto di granulazione intorno alla radice del dente estratto.
Frattura verticale della radice sulla superficie buccale della radice.
Discussione
Le cause della VRF possono includere un’eccessiva preparazione meccanica del canale radicolare, forze eccessive durante la compattazione dei materiali di riempimento radicolare, eccessivo allargamento del canale per il posizionamento del perno, mancanza di supporto parodontale, riassorbimenti interni o stress da occlusione.4,8-10
Sono state descritte quattro procedure standard per permettere una diagnosi corretta e definitiva: una visualizzazione durante un intervento chirurgico esplorativo,11 una visualizzazione dopo l’estrazione del dente,11 una visualizzazione radiografica finché c’è una separazione dei frammenti11 e una visualizzazione con tomografia computerizzata a fascio conico della frattura.12,13
Siccome la maggior parte delle volte non è possibile visualizzare le linee di frattura (Fig. 11), la diagnosi di VRF si basa solo sui sintomi e segni clinici. Il segno più comune della VRF è una tasca profonda al sondaggio circondata da tasche di profondità normale; questa caratteristica ha una prevalenza che va dal 64%14 al 93%15 dei casi. Questa caratteristica appare perché c’è un riassorbimento osseo che circonda la linea di frattura sulla placca ossea (Fig. 12). Lustig et al.,5 studiando 110 casi di VRF, hanno potuto identificare due tipi di riassorbimento osseo: un difetto di deiscenza e un difetto di fenestrazione. La deiscenza appare come una perdita ossea a forma di V con base nel margine coronale ed era presente nel 91% dei casi. Il difetto di fenestrazione si presenta come una perdita ossea di forma ovale che conserva la placca ossea coronale ed era presente nel 9% dei casi. In tutti i casi i difetti ossei circondavano la linea di frattura. Lustig et al.5 hanno concluso, nel loro lavoro, che il riassorbimento è una conseguenza di un processo infiammatorio cronico in cui il tessuto di granulazione sostituisce l’osso a seguito di un’infezione batterica che è riuscita a guadagnare un facile passaggio attraverso la linea di frattura bypassando la linea di difesa dell’attacco epiteliale. Gli stessi autori propongono, dopo una corretta diagnosi di VRF, l’estrazione del dente senza indugio per prevenire un più grave riassorbimento della placca ossea.5 Nonostante alcuni casi riportati16,17 di trattamento con successo della VRF, la terapia gold standard per questa patologia rimane l’estrazione del dente fratturato.4,5 L’analisi radiografica può dare alcuni indizi relativi a questa perdita ossea. La caratteristica radiografica più comune della VRF è una radiolucenza ad alone situata sulla faccia laterale della radice e che si estende all’area periapicale,3 in contrasto con la radiolucenza periapicale che rimane a circondare solo il periapice che è tipica della malattia endodontica.3 La perdita ossea angolare radiografica e la radiolucenza parodontale possono anche essere presenti nella VRF.3 Llena-Puy et al.8 hanno concluso nel loro studio di 25 casi di VRF che la tasca parodontale e un dolore diffuso erano le osservazioni più comuni. Queste conclusioni corrispondono ai risultati di Tamse et al.18 dove in 92 casi di VRF è stato possibile identificare una tasca parodontale nel 67%, dolore nel 55%, sensibilità alla percussione nel 56%, un ascesso nel 33% di essi. Questi autori furono anche in grado di osservare che la fistola, quando presente, appariva spesso più vicina al margine gengivale. Cohen et al.19 hanno registrato dolore alla percussione nel 69,74% dei casi, dolore alla masticazione nel 61,4%, mentre la presenza di gonfiore e fistola erano presenti solo nel 15,35% e 18,42% rispettivamente.
Un caso in cui è stato possibile visualizzare la frattura della radice.
Frattura della radice verticale diagnosticata durante un intervento esplorativo.
Entrambi i casi presentati in questo rapporto avevano la VRF diagnosticata solo dall’analisi dei sintomi e segni poiché non era possibile visualizzare alcuna frattura. Tutti i casi avevano una tasca parodontale localizzata con gonfiore gengivale e tenerezza alla percussione. Due dei denti avevano un alone associato al dente in questione sull’immagine radiografica e uno aveva un caso grave di perdita ossea verticale. Uno dei casi aveva una fistola situata vicino al margine gengivale ed entrambi i casi coinvolgevano un paziente che era un bruxer.
Conclusioni
Siccome può non essere possibile visualizzare la frattura verticale della radice, i segni clinici e i sintomi sono estremamente importanti quando si cerca di fare una diagnosi. Sintomi come il dolore e la tenerezza alla percussione o segni come tasche parodontali localizzate, fistole localizzate coronalmente e radiolucenze dell’alone radiografico possono indicare una frattura radicolare verticale. Non tutti i casi presentano le stesse caratteristiche, e la diagnosi deve essere eseguita analizzando una combinazione di caratteristiche che possono variare da paziente a paziente.
Discrezioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali
Gli autori dichiarano che nessun esperimento è stato eseguito su esseri umani o animali per questa indagine.
Confidenzialità dei dati
Gli autori dichiarano che nessun dato dei pazienti appare in questo articolo.
Diritto alla privacy e consenso informato