Pneumocephalus, pneumoencephalus, intracraniële pneumatocele of aerocele zijn allemaal termen voor lucht in het hoofd, waar het niet hoort te zitten. Het kan een normaal gevolg zijn van een hersenoperatie en is meestal niet erg, behalve als er te veel lucht is, of als het onder spanning komt te staan. Deze aandoening is in het examen nooit aan de orde gekomen, tot een vrij recente radiologievraag (vraag 14.2 uit het eerste paper van 2016). Het college legde ons een CT-slice voor waarop het klassieke “Mount Fuji”-teken te zien is, bij een patiënt die het bewustzijn verloren heeft na een C5-6 epiduraal abcesdrainage.
Clinische kenmerken van pneumocephalus
Om de vraag “hoe zou het zijn om veel lucht rond mijn hersenen te hebben” te beantwoorden, voerde Markham (1967) een onderzoek uit bij ongeveer 300 patiëntgevallen. De patiënten hadden de volgende symptomen:
- Hoofdpijn in 38%
- Nausea en braken
- Seizures
- Duizeligheid
- Depressieve neurologische status
Naast deze, zou men kunnen verwachten dat spanningspneumocephalus zich presenteert met alle karakteristieke kenmerken van verhoogde intracraniële druk.
Oorzaken van pneumoencephalus
De onderstaande lijst is rechtstreeks overgenomen van Schirmer et al (2010)
|
|
Andere oorzaken van pneumocephalus die hierboven niet zijn genoemd, kunnen zijn:
- Gebruik van lachgas tijdens een operatie
- Overdracht met een vliegtuig met vaste vleugels (gas zet uit in de drukcabine)
Radiologische manifestaties van pneumoencephalus
Deze afbeelding, gebruikt voor vraag 14.2 uit de eerste paper van 2016, is schaamteloos gestolen uit Eric Miller’s Emergency Medical Minute (Podcast #93). Specifiek gaat het om spanning subdurale pneumoencefalie, die kan worden geïdentificeerd door het “Mount Fuji” teken (S.Michel, 2004). Observeer hoe de intracraniële lucht onder druk staat: de frontale kwabben zijn samengedrukt en gescheiden, wat een dubbele piek geeft. De laterale ventikel ziet er wat samengedrukt uit, wat er ook op wijst dat er een verhoogde intracraniële druk is.
Oorzaken van spanningspneumoencephalus
Spanningspneumoencephalus is een situatie waarbij lucht wel de schedel kan binnenkomen, maar er niet meer uit kan. Dit gebeurt wanneer een soort klep-achtig mechanisme wordt gevormd. Dit wordt het “kogelklep”- of het “omgekeerde fles”-mechanisme genoemd.
Het kogelklep-effect treedt op wanneer lucht door een defect de schedelholte binnendringt wanneer het daar onder druk wordt geforceerd (b.v. hoesten, niezen enz.). Vervolgens kan het niet passief ontsnappen (de druk is niet groot genoeg).
Het omgekeerde flesseneffect is het gevolg van CSF drainage, en is de meest waarschijnlijke verklaring voor spanningspneumocephalus na spinale chirurgie. Het is ook het meest waarschijnlijke mechanisme om de pathologie in vraag 14.2 uit het eerste paper van 2016 te verklaren. Lundsford et al beschreven dit in 1979. In essentie creëert de drainage van CSF uit de wervelkolom een negatieve intracraniële druk, die lucht meesleept. “Het mechanisme voor het binnendringen van lucht in het intracraniële compartiment is analoog aan het binnendringen van lucht in een omgekeerde frisdrankfles”, mijmeren de auteurs. “Terwijl de vloeistof naar buiten stroomt, borrelt lucht naar de bovenkant van de container”.
Management van pneumocephalus
Dit wordt goed behandeld in het uitstekende gratis artikel van Dabdoub et al. (2015), waarvan de saillante kenmerken hieronder worden samengevat.
Samengevat zijn dit de managementopties:
- Niets doen. De overgrote meerderheid (85%) wordt spontaan gereabsorbeerd, zonder enige interventie en met weinig klinische manifestaties. Karavelioglu (2014) suggereert dat geduld is vereist, omdat het proces van passieve reabsorptie een paar weken kan duren.
- Conservatieve behandeling: Dit bestaat uit het omhoog leggen van de patiënt met het hoofd omhoog (30°) en het vermijden van Valsalva-manoeuvres (hoesten, niezen, zich inspannen om de darmen te openen). Terzijde: deze preventieve strategie omvat ook het vermijden van aeromedical retrieval. Volgens Donovan et al (2008) zet de intracraniële gaszak voorspelbaar uit in een cabine met drukverlaging.
- Isobare zuurstof: na 24 uur 100% zuurstof per masker vonden Gore et al (2008) dat het gemiddelde volume van de pneumocephalus van hun patiënten meer afnam dan bij de patiënten die alleen kamerlucht kregen.
- Hyperbare zuurstof lijkt een goed effect te hebben: Paiva et al. (2014) vonden dat sessies van 1 uur met 2,5 atmosfeer O2 de pneumocephalus veel sneller oplosten dan standaard 5L/min nasale prong zuurstof.
- Chirurgisch management is vooral geïndiceerd in het kader van symptomatische of spanningsvolle pneumocephalus. “Boren van burr gaten, naald aspiratie, en sluiting van de dural defect” wordt bepleit.