Abstract
Achtergrond: Wij gaven een vergelijkende presentatie van complicaties gezien bij 114 patiënten met poortkatheterimplantatie. Bovendien hebben we onderzocht of patiënten met katheter-gerelateerde trombose onderscheidende kenmerken hebben door patiënten te beoordelen die trombose ontwikkelden op de plaats van de katheter-implantatie of op het vasculaire bed.
Methodieken: In deze studie analyseerden we gegevens van 114 patiënten die subclavische veneuze poortkatheterimplantatie ondergingen door één enkele chirurg in het Kayseri Teaching Hospital (Turkije) gedurende 2013 tot 2016. De subclavische poortkatheter werd in alle gevallen ingebracht. De diagnose van poorttrombose werd gesteld met behulp van Doppler-sonografie of CT-scan van de thorax met contrastversterking bij patiënten die zich presenteerden met oedeem aan de bovenste extremiteit, zwelling of pijn in de nek en/of een disfunctionele poort.
Resultaten: Slechts in één geval werd een seroom vastgesteld, in één geval ontstond een lymfoedeem (0,8%) en in 3 gevallen werd een pneumothorax waargenomen. Bij alle patiënten met pneumothorax werd de subclavische ader aan de rechterkant geïmplanteerd. In geen van deze gevallen was er sprake van trombose. In één geval (0,8%) werd een infectie van de poort waargenomen. Er was ook één geval (0,8%) van huidnecrose. De poort werd bij 15 patiënten verwijderd om verschillende redenen, die zijn aangegeven in tabel 2. Trombo-embolische voorvallen werden waargenomen bij 11 van de 114 patiënten, terwijl poorttrombose werd waargenomen bij 7 patiënten. Het percentage hypertensie in de trombo-emboliegroep was 61,1% (11/18 individuen), terwijl het percentage hypertensie in de groep zonder trombo-embolie 28,1% (27/96 individuen) was; dit verschil was statistisch significant (p = 0,006).
Conclusie: In deze studie, gebaseerd op complicaties waargenomen bij patiënten met katheter-gerelateerde trombose, werd gezien dat factoren zoals roken of diabetes mellitus verband hielden met trombo-embolie en in overweging moeten worden genomen. Bovendien werd geconstateerd dat hypertensie een significant verband had met trombo-embolie.
Inleiding
Veneuze poorten werden voor het eerst geïntroduceerd door Niederberhuber et al. in 1982 Niederhuber et al., 1982. Veneuze poortsystemen worden gebruikt om chemotherapie toe te dienen in de oncologie. Daarnaast kunnen ze ook worden gebruikt voor volumevervanging, ontgifting, bloed- en bloedproducttransfusie, intraveneuze infusie van scleroserende middelen, andere medicijninfusies, parenterale voeding, laboratoriumfollow-up en diagnostische doeleinden Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. Bovendien wordt in de oncologische praktijk van de afgelopen twee decennia gedacht dat patiënten die een langdurige behandeling met chemotherapeutische middelen nodig hebben, het meeste baat hebben bij subcutane veneuze poortkatheters.
De katheters zorgen voor langdurige parenterale voeding bij patiënten met problemen met de voeding. Bovendien voorkomen de katheters trauma’s en dragen zij bij tot het comfort bij patiënten die periodiek bloed moeten afnemen. Zij hebben ook andere voordelen, zoals het mogelijk maken van infusie van sclerosemiddelen en het vergemakkelijken van vochtvervanging. Portkatheters zijn zowel esthetisch als functioneel voordeliger dan katheters met een tip over de huid, omdat zij subcutaan worden ingebracht en minder risico op infectie hebben.
Naast de bovengenoemde voordelen kunnen zich complicaties voordoen tijdens de implantatie of het gebruik van deze katheters. In de literatuur zijn inderdaad bijwerkingen van het gebruik van de katheters gemeld. Vroege complicaties zijn onder meer bloedingen of pneumothorax in verband met katheterimplantatie; langetermijncomplicaties zijn onder meer infecties. Trombose kan zich ontwikkelen als complicatie bij oncologische patiënten en bij niet-oncologische patiënten.
Trombose is vaak bestudeerd om voorspellende markers te onderzoeken en risicofactoren te identificeren Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. Er zijn ook veel pogingen gedaan om trombose te voorkomen. Hoewel spoelen met heparineoplossing routinematig wordt toegepast, is de rol ervan controversieel bij de profylaxe van trombose Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Bovendien is de incidentie van trombose door centraal veneuze katheterisatie uitgesproken hoog.
Veel onderzoekers hebben gepubliceerd over hun ervaringen met het gebruik van subcutane veneuze poortkatheters in de loop van de tijd. In onze studie werden alleen subclavische katheters in aanmerking genomen. In deze studie geven wij een vergelijkende presentatie van complicaties gezien in de studie met 114 patiënten. Bovendien hebben we onderzocht of patiënten met katheter-gerelateerde trombose onderscheidende kenmerken hebben door patiënten te beoordelen die trombose ontwikkelden, hetzij aan de katheter of aan het vaatbed.
Materialen – Methoden
In deze studie hebben we gegevens geanalyseerd van alle 114 patiënten die tussen 2013 en 2016 een subclavische veneuze poortkatheterimplantatie hadden ondergaan door één enkele chirurg in het Kayseri Teaching Hospital. Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Kayseri Training and Research Hospital.
Portkatheterimplantatie
Patiënten die werden aanbevolen om chemotherapie te krijgen, werden doorverwezen naar onze kliniek. Alle poortkatheterimplantaties werden uitgevoerd in de operatiekamer onder regionale anesthesie met standaard monitoring. Er werd geen antibiotische profylaxe toegepast. Bij alle patiënten werd een 8,5 Fr enkel-lumen poortkatheter gebruikt. In de meeste gevallen werd de voorkeur gegeven aan de rechter subclavische ader als katheterisatieplaats. De linker subclavian vene werd echter gebruikt als de rechter subclavian vene niet geschikt was vanwege een eerdere mastectomie of bestralingslittekens.
Vóór de katheterimplantatie werd een huidincisie van 0,5 cm net onder het sleutelbeen gemaakt. De subclavische ader werd aangeprikt met behulp van een 10 ml spuit en 18G naald. Na de veneuze punctie werd de voerdraad naar de vena cava superior geschoven. Daarna werd de naald teruggetrokken en werd via de geleidingsdraad een peel-away in de subclavian gebracht. Toen de peel-away op zijn plaats zat, werd de voerdraad teruggetrokken en werd de katheter binnen de peel-away naar de vena cava superior geschoven.
Om de poort te plaatsen, werd via een huidincisie van 3 cm een subcutane pocket gecreëerd boven de borstspier op de middellijn. Om de katheter aan te sluiten, werd een trocar ingebracht vanuit de huidincisie ter hoogte van het sleutelbeen en naar de pockets boven de borstspier geschoven. Vervolgens werd het distale uiteinde van de katheter op de poort aangesloten. Bloed werd opgezogen met behulp van een poortnaald. Na bevestiging werd de poortkatheter gespoeld met normale zoutoplossing en werd het reservoir gevuld met verdunde heparine (2500 U standaard heparine in 100 cc normale zoutoplossing). De poort werd vastgemaakt aan de fascia van de borstspier en de weefsels werden op de standaardmanier gesloten. Bij alle patiënten werd na de ingreep een röntgenfoto van de borstkas gemaakt om mogelijke complicaties te beoordelen. De patiënt en zijn/haar familieleden werden geïnformeerd over de verzorging van de poort en kregen de instructie om de poort te spoelen met gehepariniseerde normale zoutoplossing (500 U heparine in 10 cc normale zoutoplossing) na elke infusie van geneesmiddelen. De huidhechtingen werden op dag 7 verwijderd. De patiënten werden geïnstrueerd om eventuele problemen in verband met de poort te melden en te melden.
Diagnose van trombose
De diagnose van poorttrombose werd gesteld door Doppler sonografie of thorax Computerized Tomography scan met contrastversterking bij patiënten die zich presenteerden met oedeem aan de bovenste extremiteit, zwelling of pijn in de nek, en/of disfunctionele poort.
Statistische analyse
De continue gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde en standaardafwijking of mediaan en percentielen. Student’s t-test werd gebruikt om continue variabelen tussen groepen te vergelijken. Mann-Whitney U-test werd gebruikt om de mediaan van numerieke variabelen met scheve verdeling te vergelijken. Chi-kwadraat toets werd gebruikt om categorische variabelen te vergelijken. Pearson correlatie analyse werd gebruikt om de relatie tussen de patiënten- en controlegroepen te beoordelen. Een p-waarde
Resultaten
In deze studie gebruikten we gegevens van 114 patiënten die subcutane poortkatheterimplantatie ondergingen in de subclavian vene door één cardiovasculair chirurg voor chemotherapeutische medicatie-infusie.
Van de patiënten die poortimplantatie hadden ondergaan, was 47,4% man, terwijl 52,6% vrouw was. De mediane leeftijd was 56 jaar (range: 21-82 jaar). De poort werd geïmplanteerd in de rechter subclavische ader (96,5% van de patiënten) en in de linker subclavische ader (3,5% van de patiënten). Tabel 1 toont de verdeling van de onderliggende ziekten van de patiënten die een subclavian port implantatie ondergingen.
Seroma werd slechts in één geval ontdekt. Lymfoedeem werd ook ontwikkeld in één geval (0,8%). Pneumothorax werd waargenomen in 3 gevallen. Bij alle patiënten met pneumothorax werd de subclavia-ader aan de rechterkant geïmplanteerd. Geen van deze gevallen werd in verband gebracht met trombose. Poortinfectie werd waargenomen in één geval (0,8%). Er was ook één geval (0,8%) met huidnecrose.
Subclavische poortkatheter werd in alle gevallen ingebracht. Bij 15 patiënten werd de poort om verschillende redenen verwijderd. Tabel 2 toont de redenen voor het verwijderen van de poort. Revisie van de poort was nodig in 2,6% van de gevallen en was te wijten aan trombose bij het reservoir en het lumen (in 2 gevallen) en progressie bij de halsader (in 1 geval).
Poorttrombose
Poorttrombose werd waargenomen in 7 gevallen. De mediane tijd tot trombose was 54 dagen (bereik: 28-394 dagen). Van de 7 patiënten met haventrombose hadden er 3 darmkanker, 2 borstkanker, 1 pancreaskanker en 1 maagcarcinoom. Tabel 3 toont vergelijkingen tussen gevallen met en zonder poorttrombose. Tabel 4 geeft de relatie weer van poorttrombose met onderliggende ziekten of aandoeningen.
Trombo-embolie
Trombo-embolische voorvallen werden waargenomen bij 11 van de 114 patiënten, terwijl bij 7 patiënten poorttrombose werd vastgesteld. In totaal was er een trombo-embolische gebeurtenis of poorttrombose bij 18 patiënten, terwijl er geen dergelijke complicatie was bij de overige 96 patiënten. Bij vergelijking van deze groepen was de leeftijdsverdeling vergelijkbaar tussen de groepen (p=0,455). De verdeling man/vrouw was 61,1%/38,9% in de trombose/embolie groep, terwijl dit 44,8%/55,2% was in de groep zonder trombose/embolie. Er was geen significant verschil in geslacht tussen de groepen (p=0,203). Tabel 5 toont de vergelijking van de groepen. Tabel 6 geeft de relatie weer van trombose/embolie met onderliggende ziekten of aandoeningen.
Discussie
Meer dan twee decennia lang zijn poortkatheters gebruikt bij oncologiepatiënten vanwege de vele voordelen/voordelen. Echter, poortkatheters kunnen worden geassocieerd met een aantal ongewenste aandoeningen, waaronder trombose en perifere embolie. In deze studie vergeleken we patiënten met trombo-embolische complicaties met die zonder, en bekeken we de complicaties voor de studiegroepen.
Ondanks de voordelen kunnen verschillende complicaties optreden tijdens implantatie of gebruik van subclavische poortkatheters. De ongewenste voorvallen die in onze studie werden waargenomen, komen in het algemeen overeen met de literatuur. Het belangrijke aspect van onze studie was dat één enkele chirurg de inplanting van poortkatheters bij 114 patiënten uitvoerde. Met deze methode werden ook standaardisatieverschillen door toepassing vermeden.
Pneumothorax: In de literatuur is het percentage pneumothorax gerapporteerd als 0,1-3,2% Samanc et al., 2004. In onze serie, pneumothorax opgetreden in 2,6% (n = 3) van de patiënten.
Port catheter infectie: In onze serie werd slechts bij één patiënt een poortkatheterinfectie waargenomen. In de literatuur varieert het percentage infecties van de poortkatheter van 0,8% tot 7,5% Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Er zijn onvoldoende gegevens om het voordeel van antibioticagebruik voor of na de procedures te ondersteunen.
Lymfoedeem: Lymfoedeem ontstond bij één patiënt (0,8% vrouw) die bilaterale mastectomie en lymfeklierdissectie onderging. Aangezien in de literatuur een lymfoedeempercentage van 3,6% werd gemeld, kan het percentage lymfoedeem in onze serie als beter worden beschouwd Gandhi et al., 2003.
Portextractie: Bij 15 van 114 poortkatheters was extractie van de poort nodig. De belangrijkste reden voor extractie was trombose van de poortkatheter, gevolgd door het verzoek van de patiënt. Tabel 2 geeft de redenen voor poort extractie.
Port revisie: Poortrevisie is nodig bij 2,6% van alle patiënten. Redenen voor poortrevisie zijn: trombose bij reservoir en lumen bij 2 patiënten en het doorschuiven van de katheter naar de halsader bij één patiënt.
Huidinfectie: Als complicatie van poortimplantatie wordt huidinfectie gemeld in ongeveer 1% van de gevallen. In overeenstemming met de literatuur werd huidinfectie slechts bij één patiënt (0,88%) in onze serie waargenomen Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; de patiënt kreeg chemotherapie voor borstkanker en had een BMI van 31,2 kg/m2.
Trombose: Trombose kan in de beginperiode ontstaan, maar kan ook tot 161 dagen worden uitgesteld. Siliconen katheters hebben een relatief gladder oppervlak en zijn minder trombogeen. Van polyurethaan- of teflonkatheters is bekend dat ze trombogeen zijn Morris et al., 1992. In onze serie was de mediane tijd tot poortkathetertrombose 54 dagen (variërend van 28 tot 394 dagen). De mediane tijd werd berekend aan de hand van gegevens van 7 patiënten met poortkathetertrombose en omvatte geen gevallen met poortgerelateerde veneuze trombose.
Lichaamsmassa-index (BMI) of lichaamsoppervlak (BSA): Er werd geen significant verschil waargenomen in trombo-embolie tussen groepen wanneer BMI en BSA werden beoordeeld. Huidinfectie werd echter waargenomen bij een vrouwelijke patiënt met een BMI van 31,2 kg/m2.
Chemotherapie: Hoewel er geen duidelijke relatie was tussen trombo-embolie en chemotherapeutische toediening, neigde de relatie sterker te zijn in de trombo-embolie groep ( tabel 6 ).
Roken: Hoewel er geen significant verschil was, werd gezien dat er een neiging tot trombo-embolische voorvallen was bij rokers. Grotere steekproeven kunnen een statistische significantie aantonen.
Comorbide aandoeningen: Comorbide aandoeningen (waaronder hypertensie, diabetes mellitus, en ischemische hartziekte) werden ook beoordeeld. Er werd geen duidelijke relatie waargenomen met ischemische hartziekte aangezien er slechts één patiënt met ischemische hartziekte was in de trombo-emboliegroep.
Toen diabetes mellitus werd beoordeeld, werd gezien dat het percentage diabetes mellitus hoger was in de trombo-emboliegroep. Deze bevinding suggereert dat een significant verband kan worden waargenomen in een multi-center studie met een grotere steekproefomvang. In onze studie was er een significant verschil in hypertensie tussen de groepen.
Thromboembolisme-hypertensie: In deze studie had hypertensie bij patiënten verschillende componenten die significant geassocieerd waren met kenmerken van patiënten met trombo-embolie (in vergelijking met die zonder). Dit verschil was significant voor zowel kathetertrombose als katheter-gerelateerde trombose.
Men denkt dat bloedplaatjes en endotheel geactiveerd worden tijdens hypertensie, wat leidt tot predispositie voor trombose. De door hypertensie veroorzaakte schade in de vaten ontwikkelt zich eerder door trombotische complicaties dan door bloedingen, die het gevolg zijn van de verhoogde druk van hypertensie Lip, 2000.
In de Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) toonden Spencer et al. de aanwezigheid aan van verhoogde von Willebrand factor bij patiënten met eindorgaanletsel; zij slaagden er echter niet in een correlatie vast te stellen tussen verhoogde von Willebrand factor niveaus en het aantal bloedplaatjes of p-selectine (een oplosbaar adhesiemolecuul) Spencer et al, 2002.
Het is bekend dat vaatkalibratie en -diameter belangrijke risicofactoren zijn voor trombose Ogata et al., 2013. In een recente meta-analyse werd gesuggereerd dat hypertensie een risicofactor zou kunnen zijn voor diep-veneuze trombose na orthopedische chirurgie Huang et al., 2016.
Hypertensie is een risicofactor gekoppeld aan acute longembolie, net als diabetes mellitus, verhoogde serumcholesterolwaarden, en roken Ageno et al., 2008. Het is reeds bekend dat hypertensie leidt tot predispositie van trombose door atherosclerose te veroorzaken Chang-jun, 2013.
De diversiteit van de kankertypes, het gebrek aan standaardisatie van de stadia van de patiënten, en de differentiatie van comorbide ziekten voor elke patiënt kunnen worden beschouwd als beperkende aspecten van de studie.
Conclusie
In onze studie hebben we bijwerkingen beoordeeld, met name trombo-embolische voorvallen die verband houden met poortkatheters die in de subclavische vene zijn geïmplanteerd. Deze voorvallen zijn de belangrijkste oorzaken voor het verwijderen van de poortkatheter. In deze studie werd vastgesteld dat factoren zoals roken of diabetes mellitus in aanmerking moeten worden genomen met betrekking tot trombo-embolie, terwijl hypertensie een significante associatie had met trombo-embolie. Het kan voordelig zijn om poortkatheters te onderzoeken die door één chirurg zijn geïmplanteerd voor standaardisatie; een multicenter studie met een grotere steekproefgrootte zal echter meer definitieve conclusies mogelijk maken.
Afkortingen
aPTT: geactiveerde gedeeltelijke tromboplastinetijd
BMI: Body Mass Index
BSA: Body Surface Area
CT-relatie: Chemotherapie-relatie
INR: International normalized ratio
PT: Protrombinetijd
WBC: White Blood Cell count
Author Contribution
Dr. Ruchan ANBAR: de chirurg die de poortkatheters bij patiënten plaatste en de tekst schreef. Dr. Deniz AVCI: literatuurstudie, tekstschrijven en statistiek. Dr. Ali CETINKAYA: literatuuronderzoek, schrijven van de tekst en statistieken. Alle auteurs keurden het uiteindelijke manuscript goed.
- W. Ageno, C. Becattini, T. Brighton, R. Selby, P. W. Kamphuisen. Cardiovasculaire risicofactoren en veneuze trombo-embolie: Een meta-analyse. Circulation. 2008; 117(1) : 93-102 .
View Article Google Scholar - M. Aziret, O. İrkörücü, C. Gökler, E. Reyhan, S. Çetinkünar, T. Çil. Uitvoering van het inbrengen van veneuze poortkatheter door een algemeen chirurg: Een prospectieve studie. International Chirurgie. 2015; 100(5) : 827-835 .
View Article Google Scholar - R. Biffi, F. Orsi, S. Pozzi, U. Pace, G. Bonomo, L. Monfardini, A. Goldhirsch. Beste keuze van centrale veneuze insertieplaats voor de preventie van katheter-gerelateerde complicaties bij volwassen patiënten die kankertherapie nodig hebben: Een gerandomiseerde studie. Annals of Oncology : Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 2009; 20(5) : 935-940 .
View Article Google Scholar - S. Cesaro, G. Tridello, M. Cavaliere, L. Magagna, P. Gavin, R. Cusinato, M. Carli. Prospectieve, gerandomiseerde studie van twee verschillende modaliteiten voor het spoelen van centraal veneuze katheters bij pediatrische patiënten met kanker. Tijdschrift voor Klinische Oncologie. 2009; 27(12) : 2059-2065 .
View Article Google Scholar - G. Chang-jun. Risicofactoren van diepe veneuze trombose na traumatische fractuur. J N Pharm. 2013; 8 : 99-100 .
- B. E. Cil, M. Canyiğit, B. Peynircioğlu, T. Hazirolan, S. Carkaci, S. Cekirge, F. Balkanci. Subcutane veneuze poortimplantatie bij volwassen patiënten: Een ervaring in één centrum (PMID:16752357). Diagnostische en Interventionele Radiologie (Ankara, Turkije). 2006; 12(2) : 93-98 .
- F. Erden, H. Karagoz, A. Avci, D. Avci, A. Cetinkaya, S. Bahadir, A. Erden. Welke is de beste? bloedplaatjes/lymfocyten ratio, neutrofielen/lymfocyten ratio of beide in het bepalen van diepe veneuze trombose bij de ziekte van behcet? Biomedical Research. 2017a; 28 .
- F. Erden, H. Karagoz, A. Avci, D. Avci, A. Cetinkaya, A. Erden. De waarden van het gemiddelde bloedplaatjesvolume en de gemiddelde bloedplaatjesvolume/plaatjesratio voor het voorspellen van diepe veneuze trombose bij de ziekte van Behçet. LaboratoriumsMedizin-Journaal voor Laboratoriumgeneeskunde. 2017b; 41 : 153-157 .
- H. Esfahani, M. Ghorbanpor, A. Tanasan. Implanteerbare Poortapparaten, Complicaties en uitkomst bij Pediatrische Kanker, een Retrospectieve Studie (PMID:27222696). Iranian Journal of Pediatric Hematology and Oncology. 2016; 6(1) : 1-8 .
- R. T. Gandhi, G. I. Getrajdman, K. T. Brown, E. J. Gandras, A. M. Covey, L. A. Brody. Placement of subcutaneous chest wall ports ipsilateral to axillary lymph node dissection. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2003; 14(8) : 1063-1065 .
View Article Google Scholar - L. Huang, J. Li, Y. Jiang. Associatie tussen hypertensie en diep veneuze trombose na orthopedische chirurgie: Een meta-analyse. European Journal of Medical Research. 2016; 21(1) : 13 .
View Article Google Scholar - A. Ignatov, O. Hoffman, B. Smith, J. Fahlke, B. Peters, J. Bischoff, S. D. Costa. Een 11-jarig retrospectief onderzoek van totaal geïmplanteerde centrale veneuze toegangspoorten: Complicaties en patiënttevredenheid. European Journal of Surgical Oncology. 2009; 35(3) : 241-246 .
View Article Google Scholar - G. Y. H. Lip. Hypertensie en de prothrombotische toestand. Tijdschrift voor menselijke hypertensie. 2000; 14(10-11) : 687-690 .
View Article Google Scholar - S. L. Morris, P. F. Jaques, M. A. Mauro. Radiology-assisted placement of implantable subcutaneous infusion ports for long-term venous access. Radiology. 1992; 184(1) : 149-151 .
View Article Google Scholar - J. E. Niederhuber, W. Ensminger, J. W. Gyves, M. Liepman, K. Doan, E. Cozzi. Totaal geïmplanteerd veneus en arterieel toegangssysteem ter vervanging van uitwendige katheters bij de behandeling van kanker (PMID:7123491). Surgery. 1982; 92(4) : 706-712 .
- T. Ogata, M. Yasaka, Y. Wakugawa, T. Kitazono, Y. Okada. Association of deep venous thrombosis with calf vein diameter in acute hemorrhagic stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2013; 22(7) : 1002-1005 .
View Article Google Scholar - T. Samanc, N. Molinas Mandel, A.K. Bozkurt, F. Kutlu, C. Uras. Evaluatie van port complicaties bij 115 kankerpatiënten. Cerrahpaşa J Med. 2004; 35 : 71-77 .
- C. G. Spencer, D. Gurney, A. D. Blann, D. G. Beevers, G. Y. H. Lip, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. de ASCOT Stuurgroep. Von Willebrand factor, oplosbaar P-selectine, en doelorgaanschade bij hypertensie: Een substudie van de Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). Hypertensie. 2002; 40(1) : 61-66 .
View Article Google Scholar - L. C. Stephens, W. D. Haire, S. Tarantolo, E. Reed, K. Schmit-Pokorny, A. Kessinger, R. Klein. Normal saline versus heparine flush voor het behoud van centraal veneuze katheter patency tijdens aferese collectie van perifere bloed stamcellen (PBSC). Transfusion Science. 1997; 18(2) : 187-193 .
View Article Google Scholar - H. Süslü, G. Arslan, K. Tural. Het tijdschrift van de Turkse Vereniging voor Algologie. 2012; 24(1) : 32-36 .
View Article Google Scholar