Autor
H. Burchardi
Göttingen, Alemania
El profesor Burchardi comparte con los lectores de ICUManagement su punto de vista sobre las salas de paso.
Las salas de paso son unidades de cuidados entre el nivel de una unidad de cuidados intensivos y la sala normal. Existen varios tipos: la unidad de cuidados intermedios (CIM), la monitorización postoperatoria (recuperación), pero también unidades de cuidados coronarios, ventilación no invasiva, ventilación de larga duración, etc.
Restringiré mis comentarios sólo a la CIM, que está estrechamente vinculada (como su nombre indica) a una unidad de cuidados intensivos (UCI); su propósito es el cuidado pre y post intensivo (o en lugar del cuidado intensivo). Por lo tanto, ofrece una capacidad de amortiguación para la UCI, una forma importante de aliviar la presión sobre las preciosas y costosas camas de la UCI. Sin embargo, es difícil describir con exactitud los criterios en los que terminan los cuidados intermedios y comienzan los cuidados intensivos; es de suponer que esto depende en gran medida de la estructura del hospital (por ejemplo, la calidad de los cuidados en las salas normales). El criterio más simple podría ser cualquier tratamiento real de las funciones vitales en peligro, (por ejemplo, la ventilación mecánica), que por definición es el privilegio de la medicina de cuidados intensivos.
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En un editorial, el profesor J.-L. Vincent y yo recomendamos un modelo mixto, en el que dentro de la misma unidad se disponga conjuntamente de camas de cuidados intensivos y de cuidados intermedios (Vincent y Burchardi 1999). Algunas de las ventajas importantes de esta estructura mixta son:
(a) el mismo personal de enfermería experimentado, con gran atención a los problemas médicos potenciales;
(b) liberación de la elevada carga de trabajo de enfermería de los pacientes exclusivamente en estado crítico;
(c) no falta de información, si el paciente necesita repentinamente cuidados intensivos;
(d) no hay transporte a una UCI situada en otro lugar;
(e) camas de CMI como capacidad de amortiguación para las camas de la UCI.
Este último punto es el más importante: las preciosas y costosas camas de UCI pueden gestionarse de forma mucho más adecuada y eficiente si existe un colchón con camas de CMI. La relación entre las camas de UCI y las camas de CMI en una unidad de este tipo debería ser variable y adaptarse a las necesidades reales.
Hemos utilizado este modelo mixto en una UCI quirúrgica de 18 camas. En aquella época, el reembolso hospitalario en Alemania se basaba en la duración de la estancia (tanto en el hospital como en la UCI); además, la administración consideraba como objetivo una tasa de ocupación de la UCI del 95%. Por consiguiente, las camas de CMI sólo se utilizaban cuando se llenaban todas las camas de la UCI. Así pues, las camas de la UCI/CIM no siempre se utilizaron adecuadamente. Además, es de suponer que las pruebas de laboratorio y las radiografías (y posiblemente otras pruebas) no se utilizaron de forma tan restrictiva como deberían haberse utilizado en los pacientes de cuidados intermedios. Por supuesto, el tratamiento se adaptó a las necesidades de cada paciente. Así pues, el modelo mixto requiere un control muy estricto del nivel de seguimiento y de las medidas de diagnóstico. Esta diferenciación no puede dejarse a la discreción de un individuo; requiere procedimientos operativos estándar (POE) definidos con precisión.
Recientemente, se ha iniciado un proceso de reestructuración de las UCI en los grandes hospitales universitarios de Alemania. Como la medicina de cuidados intensivos en Alemania tiene un acceso multidisciplinar, a menudo había varias UCI diferentes, relacionadas con la especialidad en los hospitales universitarios, como por ejemplo para cirugía, cirugía cardíaca, neurocirugía, neurología, cardiología, etc. Por razones de economía, estandarización y calidad, ahora se reúnen en algunos hospitales, por ejemplo en un centro de medicina intensiva quirúrgica, bajo la dirección de un intensivista a tiempo completo (a menudo un anestesista). Como consecuencia de ello, ahora existe un violento debate entre las distintas especialidades sobre la distribución del poder y la competencia (Burchardi 2005).
En los grandes hospitales universitarios con más de 1000 camas, estos centros de medicina intensiva llegan a ser bastante grandes, a veces con hasta 40 camas o más. Con estas dimensiones, un modelo mixto que incorpore también a los pacientes de cuidados intermedios no será realista. En el futuro, estos hospitales necesitarán un gran número de camas de cuidados intensivos, que tendrán que estar separadas de la UCI, por lo que, en mi opinión, será racional gestionar estas unidades de cuidados intensivos de forma completamente independiente, con un personal y una gestión diferentes. También puede ser una buena idea, no necesariamente por razones políticas, mantener estas unidades de cuidados intensivos relacionadas con la especialidad y dejar que estas especialidades gestionen sus propias unidades de cuidados intensivos. De este modo, estas especialidades tendrán la oportunidad de mantener su influencia, el control de la capacidad de camas, el control y la competencia de la atención a los pacientes y cierta capacidad de enseñanza.