Autor
H. Burchardi
Göttingen, Niemcy
Profesor Burchardi dzieli się z czytelnikami ICUManagement swoimi poglądami na temat oddziałów step down.
Oddziały step down są jednostkami opieki pomiędzy poziomem oddziału intensywnej terapii a normalnym oddziałem. Możliwe są różne rodzaje oddziałów: oddział intensywnej opieki medycznej (IMC), monitorowanie pooperacyjne (recovery), ale także oddziały opieki kardiologicznej, wentylacji nieinwazyjnej, wentylacji długoterminowej itp.
Swoje uwagi ograniczę tylko do IMC, który jest ściśle powiązany (jak sama nazwa wskazuje) z oddziałem intensywnej opieki medycznej (ICU); jego celem jest opieka przed i po intensywnej terapii (lub zamiast intensywnej terapii). Jest to więc rozwiązanie buforowe dla oddziału intensywnej terapii – ważny sposób na odciążenie cennych i kosztownych łóżek na oddziale intensywnej terapii. Trudno jest jednak dokładnie opisać kryteria, gdzie kończy się opieka pośrednia, a zaczyna intensywna – prawdopodobnie zależy to w dużym stopniu od danej struktury szpitala (np. jakości opieki na zwykłych oddziałach). Najprostszym kryterium mogłoby być jakiekolwiek faktyczne leczenie zagrażających życiu funkcji życiowych, (na przykład mechaniczna wentylacja), co z definicji jest przywilejem medycyny intensywnej terapii.
You might also like: ESICM 2014: Do intermediate care beds have a role?
W artykule redakcyjnym profesor J.-L. Vincent i ja zaleciliśmy model mieszany, w którym w ramach tego samego oddziału dostępne są jednocześnie łóżka intensywnej terapii i opieki pośredniej (Vincent i Burchardi 1999). Niektóre z ważnych zalet takiej mieszanej struktury to:
(a) ten sam, doświadczony personel pielęgniarski, poświęcający dużo uwagi potencjalnym problemom medycznym;
(b) uwolnienie od dużego obciążenia pracą związaną z pielęgnacją wyłącznie krytycznie chorych;
(c) brak braku informacji, jeśli pacjent nagle potrzebuje intensywnej opieki;
(d) brak transportu do OIT zlokalizowanego w innym miejscu;
(e) łóżka IMC jako pojemność buforowa dla łóżek OIT.
Ten ostatni punkt jest najważniejszy: cenne, najbardziej kosztowne łóżka OIT mogą być zarządzane znacznie bardziej adekwatnie i efektywnie, jeśli istnieje bufor w postaci łóżek IMC. Relacja między łóżkami OIT a łóżkami IMC w takim oddziale powinna być zmienna i dostosowana do rzeczywistych potrzeb.
Zastosowaliśmy taki mieszany model w 18-łóżkowym chirurgicznym OIT.
Jednakże z naszych praktycznych doświadczeń wynikały pewne istotne wady. W tamtym czasie refundacja szpitalna w Niemczech opierała się na długości pobytu (zarówno w szpitalu, jak i na OIT); co więcej, wskaźnik obłożenia OIT wynoszący 95% był uważany przez administrację za docelowy. W związku z tym łóżka IMC były wykorzystywane dopiero po zapełnieniu wszystkich łóżek ICU. W związku z tym łóżka na OIT/IMC nie zawsze były odpowiednio wykorzystywane. Ponadto, badania laboratoryjne i rentgenowskie (i prawdopodobnie inne badania) prawdopodobnie nie były stosowane tak restrykcyjnie, jak powinny być u pacjentów opieki pośredniej. Oczywiście, leczenie było dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Tak więc, model mieszany wymaga bardzo ścisłej kontroli poziomu monitorowania i środków diagnostycznych. Takie zróżnicowanie nie może być pozostawione uznaniu jednostki, wymaga precyzyjnie określonych standardowych procedur operacyjnych (SOP).
W ostatnim czasie rozpoczął się proces restrukturyzacji oddziałów intensywnej terapii w dużych szpitalach dydaktycznych w Niemczech. Ponieważ medycyna intensywnej terapii w Niemczech ma charakter wielodyscyplinarny, w szpitalach uniwersyteckich często istniało kilka różnych oddziałów intensywnej terapii związanych z różnymi specjalnościami, takimi jak chirurgia, kardiochirurgia, neurochirurgia, neurologia, kardiologia itd. Ze względów ekonomicznych, standaryzacyjnych i jakościowych są one obecnie łączone w niektórych szpitalach, na przykład w centrum intensywnej terapii chirurgicznej, pod kierownictwem pełnoetatowego lekarza intensywnej terapii (często anestezjologa). W konsekwencji, między różnymi specjalnościami toczy się obecnie gwałtowna debata na temat podziału sił i kompetencji (Burchardi 2005).
W dużych szpitalach uniwersyteckich, posiadających ponad 1000 łóżek, takie ośrodki intensywnej terapii stają się dość duże, czasami liczą do 40 lub więcej łóżek. Przy tych rozmiarach model mieszany, który uwzględnia również pacjentów opieki średnioterminowej, nie będzie realistyczny. W przyszłości takie szpitale będą potrzebowały dużej liczby łóżek typu step down, które będą musiały być oddzielone od OIT.Moim zdaniem, racjonalne będzie wtedy prowadzenie takich oddziałów IMC całkowicie oddzielnie, z innym personelem i kierownictwem. Dobrym pomysłem, niekoniecznie tylko ze względów politycznych, może być również utrzymanie takich oddziałów typu step down w powiązaniu ze specjalnościami i pozwolenie tym specjalnościom na zarządzanie własnymi oddziałami IMC. Pozwoli to tym specjalnościom zachować wpływ, kontrolę nad pojemnością łóżek, kontrolę i kompetencje w zakresie opieki nad pacjentem, a także pewne możliwości nauczania.
.