Autor
H. Burchardi
Göttingen, Alemanha
Professor Burchardi compartilha sua visão sobre as enfermarias de step down com os leitores do ICUManagement.
As enfermarias de step down são unidades de cuidados entre o nível de uma unidade de cuidados intensivos e a ala normal. Vários tipos são possíveis: a unidade de terapia intermediária (IMC), monitoramento pós-operatório (recuperação), mas também unidades de terapia intensiva, ventilação não-invasiva, ventilação de longo prazo, etc.
Cuidados intensivos, a unidade de terapia intensiva (UTI) é a unidade de terapia pré e pós-invasiva (ou ao invés de UTI). Portanto, ele oferece capacidade tampão para a UTI – uma forma importante de aliviar a pressão sobre os leitos preciosos e caros da UTI. Entretanto, é difícil descrever exatamente o critério onde terminam os cuidados intermediários e começam os cuidados intensivos – presumivelmente isso depende muito da estrutura do hospital (por exemplo, a qualidade dos cuidados nas enfermarias normais). O critério mais simples poderia ser qualquer tratamento real de funções vitais ameaçadas de vida (por exemplo, a ventilação mecânica), que por definição é o privilégio da medicina intensiva.
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Num editorial, o Professor J.-L. Vincent e eu recomendamos um modelo misto, onde dentro da mesma unidade os leitos de cuidados intensivos e intermediários estão disponíveis conjuntamente (Vincent e Burchardi 1999). Algumas das importantes vantagens de tal estrutura mista são:
(a) mesmo, equipe de enfermagem experiente, com alta atenção a problemas médicos potenciais;
(b) liberação da alta carga de trabalho de enfermagem exclusivamente de pacientes críticos;
(c) nenhuma falta de informação, se o paciente subitamente precisar de cuidados intensivos;
(d) nenhum transporte para uma UTI localizada em outro lugar;
(e) leitos de IMC como capacidade tampão para os leitos da UTI.
Este último ponto é mais importante: os preciosos e mais caros leitos de UTI podem ser geridos de forma muito mais adequada e eficiente se houver um tampão com os leitos de IMC. A relação entre leitos de UTI e leitos de IMC em tal unidade deve ser variável e adaptada às necessidades reais.
Utilizamos tal modelo misto em uma UTI cirúrgica de 18 leitos, porém, a partir de nossas experiências práticas algumas desvantagens importantes transpiraram. Na época, o reembolso hospitalar na Alemanha era baseado no tempo de internação (tanto no hospital quanto na UTI); além disso, uma taxa de ocupação da UTI de 95% era considerada como meta pela administração. Consequentemente, os leitos de UTIs só eram utilizados após todos os leitos da UTI terem sido preenchidos. Assim, os leitos da UTI/IMCbeds nem sempre foram utilizados de forma adequada. Além disso, testes laboratoriais e radiografias (e possivelmente outros testes) presumivelmente não foram utilizados de forma tão restritiva quanto deveriam ter sido em pacientes de cuidados intermediários. Naturalmente, o tratamento foi adaptado às necessidades individuais do paciente. Assim, o modelo misto requer um controle muito rigoroso do nível de monitorização e das medidas de diagnóstico. A sucessão não pode ser deixada ao critério de um indivíduo; requer procedimentos operacionais padrão (SOPs) previamente definidos.
Recentemente, um processo de reestruturação para UTIs em grandes hospitais-escola na Alemanha já começou. Como a medicina intensiva na Alemanha tem acesso amultidisciplinar, havia muitas vezes várias UTIs diferentes, relacionadas à especialidade, em hospitais universitários, tais como para cirurgia, cirurgia cardíaca, neurocirurgia, neurologia, cardiologia, etc. Por razões de economia, padronização e qualidade, estas serão agora reunidas em alguns hospitais, por exemplo, a um centro de medicina intensiva cirúrgica, sob a gestão de um intensivista a tempo inteiro (muitas vezes um anestesista). Como conseqüência, há agora um debate aviolento entre as várias especialidades sobre a distribuição de poder e competência (Burchardi 2005).
Nos grandes hospitais universitários com mais de 1000 leitos, esses centros de medicina intensiva se tornam bastante grandes, às vezes com até 40 leitos ou mais. Com estas dimensões, um modelo misto que também incorpora pacientes de cuidados intermédios, não será realista. No futuro, tais hospitais necessitarão de um grande número de leitos de despencamento, que precisarão ser mantidos separados da UTI, sendo então racional, a meu ver, operar tais unidades IMC de forma completamente separada, com uma equipe e gerenciamento diferentes. Também pode ser uma boa idéia, não necessariamente apenas por razões políticas, manter essas unidades de internação em unidades especializadas e deixar que essas especialidades administrem suas próprias unidades de internação. Isso permitirá a essas especialidades a oportunidade de reter influência, controle sobre a capacidade dos leitos, controle e competência do atendimento ao paciente e alguma capacidade de ensino.