Introdução
Os sintomas e sinais clínicos de fratura radicular vertical (FRV) podem ser muito facilmente confundidos com insuficiência endodôntica ou doença periodontal.1,2 Tal como no VRF, a patologia endodôntica e periodontal pode ter sintomas que incluem sensibilidade à percussão, palpação e dor ao mastigar. Sinais clínicos também podem estar presentes como fístula, inchaço, abscesso e profundidade de sondagem profunda.1,2 Características radiográficas como perda óssea vertical também podem ser compatíveis com vários diagnósticos.3 Uma abordagem correta do tratamento depende de um diagnóstico correto. O diagnóstico de um VRF pode ser um desafio porque é difícil de visualizar, especialmente em dentes com coroas. Isso cria dificuldades quando um profissional quer formular um plano de tratamento e há alguma dúvida sobre um VRF. É de maior importância para se entender que o plano de tratamento mais previsível para o VRF é a extração de dentes.4,5 O VRF tem uma prevalência de 13% dos dentes extraídos com tratamento endodôntico.6
O objetivo deste trabalho é apresentar dois casos clínicos de pré-molares coroados com tratamento radicular que apresentam fraturas radiculares verticais e contribuir para um melhor entendimento dos sinais e sintomas que podem estar presentes nessa patologia para que um melhor diagnóstico possa ser alcançado.
Case ReportCase report 1
Um homem de 55 anos de idade apresentou uma avaliação endodôntica do dente 34 (primeiro pré-molar esquerdo da mandíbula) e do dente 44 (primeiro pré-molar direito da mandíbula). O bruxismo pesado foi diagnosticado na história médica dentária. O paciente confirma que raramente usa o seu protetor bucal noturno. As terapias endodônticas foram realizadas dois anos antes, como parte de um plano de reabilitação oral seguindo as diretrizes de qualidade da Sociedade Européia de Endodontologia7. O dente 34 tinha uma fístula cervical localizada e um inchaço gengival. O dente apresentava sensibilidade à percussão e palpação e tinha uma bolsa periodontal localizada vestibularmente de 7mm (Fig. 1) cercada por profundidades periodontais normais de 3mm. Um defeito semelhante estava presente na região periodontal lingual do mesmo dente. A análise radiográfica foi capaz de mostrar uma perda óssea vertical da face mesial para a raiz (Fig. 2). Com base nos sintomas, sinais clínicos e radiográficos, foi concluído o diagnóstico de fratura vertical da raiz. A extração do dente 34 foi proposta e aceita. Após a extração foi possível visualizar as linhas de fratura (Fig. 3).
Figura mostrando bolsa periodontal de sondagem sobre o aspecto vestibular do dente 34. Observe a presença de inchaço e fístula.
A radiografia periapical mostrando perda óssea vertical na região mesial do dente 34,
Fotografia do dente 34 mostrando a linha de fratura vertical da raiz na superfície vestibular da raiz.
O dente 44 apresentava sintomas e sinais clínicos semelhantes aos do dente 34 (Fig. 4), a análise radiográfica foi capaz de mostrar uma lesão auricular em torno da raiz (Fig. 5). Diagnóstico e tratamento semelhantes foram apresentados ao paciente, sendo possível confirmar o diagnóstico após a extração (Fig. 6).
Probing of periodontal pocket in the lingual region teeth 44.
Radiografia periapical mostrando área radiolúcida ao redor da raiz do dente 44,
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Fotografia do dente 44 mostrando a fratura vertical da raiz na superfície lingual da raiz.
Relatório de caso 2
Um homem de 45 anos de idade apresentado a uma avaliação endodôntica do dente 25 (segundo pré-molar superior esquerdo). O bruxismo leve foi diagnosticado na história médica dentária. O tratamento endodôntico foi realizado dois anos antes. O dente apresentava sensibilidade à percussão, inchaço gengival na região palatina (Fig. 7) e uma bolsa periodontal palatina de 8mm circundada por profundidades normais de sondagem. A análise radiográfica foi capaz de mostrar uma lesão auricular que circundava a raiz (Fig. 8). Com base no achado clínico e radiográfico, foi diagnosticada uma fratura vertical da raiz e proposta a extração. Após a remoção da ponte foi possível observar o tecido de granulação ligado à raiz (Fig. 9) e as linhas de fratura (Fig. 10).
Fotograma clínico mostrando inflamação da mucosa palatina em torno de prótese fixa.
Radiografia periapical mostrando uma área radiolúcida ao redor da raiz do dente 25.
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Fotografia mostrando a prótese removida e o tecido de granulação ao redor da raiz do dente extraído.
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Fratura vertical da raiz na superfície vestibular da raiz.
Discussão
As causas para VRF podem incluir preparação mecânica excessiva do canal radicular, forças excessivas durante a compactação de materiais de preenchimento radicular, alargamento excessivo do canal para pós-colocação, falta de suporte periodontal, reabsorções internas ou stress de oclusão.4,810
Quatro procedimentos padrão foram descritos para permitir um diagnóstico correto e definitivo: uma visualização durante uma cirurgia exploratória,11 uma visualização após a extração do dente,11 uma visualização radiográfica desde que haja uma separação dos fragmentos11 e uma tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam Computer Tomography) da fratura.12,13
Desde que na maioria das vezes não seja possível visualizar as linhas de fratura (Fig. 11), o diagnóstico da FRV baseia-se apenas nos sintomas e sinais clínicos. O sinal mais comum de VRF é uma bolsa de sondagem profunda rodeada por profundidades normais; esta característica tem uma prevalência que varia de 64%14 a 93%15 dos casos. Essa característica aparece porque há reabsorção óssea ao redor da linha de fratura na tábua óssea (Fig. 12). Lustig et al.,5 estudando 110 casos de VRF, foram capazes de identificar dois tipos de reabsorção óssea: um defeito de deiscência e um defeito de fenestração. A deiscência aparece como uma perda óssea em forma de V com base na margem coronal e esteve presente em 91% dos casos. O defeito de fenestração aparece como uma perda óssea em forma oval preservando a tábua óssea coronal e esteve presente em 9% dos casos. Em todos os casos, os defeitos ósseos estavam circundando a linha de fratura. Lustig et al.5 concluíram, em seu trabalho, que a reabsorção é conseqüência de um processo inflamatório crônico em que o tecido de granulação substitui o osso após uma infecção bacteriana que foi capaz de obter uma passagem fácil pela linha de fratura contornando a linha de defesa da fixação epitelial. Os mesmos autores propõem, após um correto diagnóstico de VRF, a extração do dente sem demora para evitar uma reabsorção mais grave da tábua óssea.5 Apesar de alguns casos relatados16,17 de tratamento bem sucedido de VRF, a terapia padrão-ouro para essa patologia continua sendo a extração do dente fraturado.4,5 A análise radiográfica pode dar algumas pistas relacionadas a essa perda óssea. A característica radiográfica mais comum do VRF é uma radiolucência halo localizada na face lateral da raiz e que se estende até a área periapical3, contrastando com a radiolucência periapical que permanece circundando apenas o periapéx, típica da doença endodôntica3. 18, onde em 92 casos de VRF foi possível identificar uma bolsa periodontal em 67%, dor em 55%, sensibilidade à percussão em 56%, abscesso em 33% deles. Esses autores também puderam observar que a fístula, quando presente, freqüentemente aparecia mais próxima da margem gengival. Cohen et al.19 registraram dor à percussão em 69,74% dos casos, dor sob mastigação em 61,4%, enquanto a presença de inchaço e fístula estavam presentes apenas em 15,35% e 18,42% respectivamente.
Um caso onde foi possível visualizar a fratura da raiz.
Fratura vertebral diagnosticada durante uma cirurgia exploratória.
Caso apresentado neste relatório teve o VRF diagnosticado apenas pela análise dos sintomas e sinais, uma vez que não foi possível visualizar nenhuma fratura. Todos os casos apresentavam uma bolsa periodontal localizada com inchaço gengival e sensibilidade à percussão. Dois dos dentes tinham uma auréola associada ao dente em questão na imagem radiográfica e um tinha um caso grave de perda óssea vertical. Um dos casos tinha uma fístula localizada próxima à margem gengival e ambos os casos envolviam um paciente que era bruxer.
Conclusões
Porque pode não ser possível visualizar a fratura vertical da raiz, os sinais e sintomas clínicos são extremamente importantes na tentativa de se fazer um diagnóstico. Sintomas como dor e sensibilidade à percussão ou sinais como bolsas periodontais localizadas, fístulas coronalmente localizadas e radiolucências radiográficas de halo podem indicar uma fratura vertical da raiz. Nem todos os casos apresentam as mesmas características, e o diagnóstico deve ser feito analisando uma combinação de características que podem variar de paciente para paciente.
Divulgações éticasProteção de sujeitos humanos e animais
Os autores declaram que não foram realizados experimentos em humanos ou animais para esta investigação.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento informado