Perimetrie automată: Deficitele de câmp vizual în glaucom și nu numai

Evaluarea căii vizuale poate fi parte integrantă a diagnosticării și gestionării a numeroase afecțiuni.

De Kristie Draskovic, OD, și John J. McSoley, OD

Data publicării:

Martie 2016

Data expirării:

1 martie 2019

Declarație de scop:

Examinarea câmpurilor vizuale cu ajutorul perimetriei automate poate ajuta clinicienii să evalueze leziunile care afectează calea vizuală, să stabilească linii de bază și să depisteze anumite neuropatii optice induse de medicamente. De asemenea, poate ajuta la monitorizarea progresiei sau recurenței bolilor, poate ghida deciziile de tratament și poate ajuta la localizarea leziunilor. Acest articol îi va ajuta pe clinicieni să înțeleagă și să interpreteze mai bine câmpurile vizuale în procesele de boală glaucomatoasă și non-glaucomatoasă.

Consiliul profesoral/editorial:

Kristie Draskovic, OD, și John J. McSoley, OD

Declarație de credit:

Acest curs este aprobat de COPE pentru 2 ore de credit CE. ID-ul COPE este 48599-GL. Vă rugăm să verificați consiliul de licențiere al statului dvs. pentru a vedea dacă această aprobare contează pentru cerința de CE pentru relicență.

Declarație de sponsorizare comună:

Acest curs de formare continuă este sponsorizat în comun de Colegiul de Optometrie din Pennsylvania.

Declarație de dezvăluire:

Dr. Draskovic și McSoley nu au relații financiare de dezvăluit.

Examinarea câmpului vizual este esențială atunci când se ia în considerare pierderea potențială a vederii din cauza afecțiunilor care afectează calea vizuală. Perimetria standard automatizată este un instrument util pentru identificarea și urmărirea multor afecțiuni neurologice, precum și a glaucomului și a suspecților de glaucom. Deși în prezent sunt disponibile mai multe dispozitive, discuția următoare va lua în considerare utilizarea Humphrey Field Analyzer (HFA, Zeiss) ca exemplu.

Anatomie și fiziologie
Datorită anatomiei căii vizuale, clinicienii pot detecta zonele de îngrijorare în cazul multor afecțiuni care cauzează tulburări de vedere (figura 1). Deoarece lumina care călătorește din câmpul vizual temporal cade pe retina nazală, leziunile retiniene sunt observate exact în cadranul opus al câmpului vizual. Toate leziunile pre-chiasmatice, inclusiv cele de la nivelul retinei și al nervului optic, vor da naștere la defecte izolate la nivelul ochiului afectat.1

Din moment ce fibrele nazale sunt responsabile de câmpul vizual temporal, o leziune la nivelul chiasmei optice va avea ca rezultat un defect de câmp vizual care va afecta câmpul temporal al ambilor ochi și dă naștere la hemianopsia bitemporală clasică, care respectă linia mediană verticală.1 Leziunile chiasmei optice pot fi rezultatul adenoamelor hipofizare, meningioamelor supraselare, craniofaringioamelor sau anevrismelor. În unele cazuri, defectele de câmp vizual se pot inversa după tratarea cauzei.2

Faceți clic pe imagine pentru a o mări. Fig. 1. Este prezentată o schemă simplificată a căii vizuale. Leziunile care întrerup calea vizuală duc la defecte ale câmpului vizual. (1) O leziune completă a nervului optic drept duce la pierderea completă a câmpului vizual drept. (2) O leziune în linia mediană a chiasmei optice duce la o hemianopsie bitemporală. (3) O leziune a fibrelor neîncrucișate ale nervului optic drept la nivelul chiasmei optice duce la o hemianopsie nazală a ochiului drept. (4) O leziune completă a tractului optic drept, a nucleului geniculat lateral sau a radiațiilor optice duce la o hemianopsie omonimă stângă completă. (5) O leziune a radiațiilor optice superioare drepte are ca rezultat o cvadranopsia inferioară stângă. (6) O leziune la nivelul radiațiilor optice inferioare drepte determină o cvadranopsia superioară stângă. (7) O leziune atât a radiațiilor optice superioare, cât și a celor inferioare drepte determină o hemianopsie omonimă stângă. Ilustrație de Miquel Perello Nieto.

Fibrele responsabile pentru câmpul vizual din dreapta liniei mediane se găsesc în partea stângă a creierului și invers. Ca urmare a acestei încrucișări, toate leziunile post-chiasmatice, inclusiv leziunile tractului optic și ale radiațiilor optice, determină o hemianopsie omonimă.1 Aceste defecte se află de aceeași parte a câmpului vizual la fiecare ochi și respectă linia mediană verticală. Atunci când defectele sunt observate doar superior sau inferior, se vorbește de o cvadranopsia. În cazul defectelor de hemianopsie incompletă, leziunile anterioare sunt de obicei mai incongruente, în timp ce leziunile posterioare vor fi mai congruente între cei doi ochi.1

Pierderea câmpului vizual glaucomatoasă reprezintă o afectare a axonilor care călătoresc de-a lungul stratului de fibre nervoase retiniene și urmează de obicei un model arcuit spre nervul optic. Afectarea acestor axoni va da naștere la defecte localizate ale câmpului vizual, cel mai frecvent scotome arcuate, trepte nazale și scotome paracentrale. Un câmp vizual normal se extinde cel mai mult temporal până la 90 de grade, 70 de grade atât superior cât și inferior și 60 de grade nazal și de la fixare. Cele mai valoroase informații pentru deficitele neurologice și managementul glaucomului se obțin la 30 de grade de la fixare.2

Strategia de testare
Perimetria statică automatizată – și perimetria cu prag, în special – prezintă un stimul de dimensiune fixă, dar de intensitate variabilă. Sensibilitatea diferitelor locații de testare este înregistrată pe baza răspunsurilor pacientului la acești stimuli. Un stimul de mărimea III (care este de 4 mm2 atunci când este proiectat pe un bol de 30 cm) este utilizat în mod obișnuit în practica clinică.

Există diferite modele de test de prag disponibile. Modelul de testare 30-2 testează 76 de locații la o distanță de 30 de grade de la fixare, în timp ce un model de testare 24-2 testează 54 de locații înlăturând inelul de puncte la 30 de grade (cu excepția celor două puncte care încalecă meridianul orizontal nazal). Aceste puncte cele mai periferice sunt mai predispuse la variabilitate, iar 24-2 scurtează timpul de testare prin eliminarea acestor puncte periferice din test. Spațiul dintre locațiile punctelor de testare este de șase grade.

În plus, modelul de test 10-2 vizează 64 de puncte aflate la 10 grade de la fixare, separate de două grade. Această opțiune este preferabilă atunci când apar defecte centrale sau paracentrale cu 24-2 și 30-2 sau când câmpul devine atât de restrâns încât punctele periferice nu sunt utile din punct de vedere clinic. Clinicienii pot alege, de asemenea, să mărească dimensiunea stimulului la V, ceea ce poate oferi valori de sensibilitate mai mari și un interval dinamic mai mare prin care să urmărească pacienții pentru schimbare. Cu toate acestea, în prezent nu există un algoritm de testare de tip SITA și nici nu există o comparație disponibilă cu o bază de date normativă sau o analiză a progresiei.

Mai sus, câmpul vizual 24-2 al pacientului demonstrează pierderea câmpului vizual bitemporal.
În RMN-urile din stânga, vederile T1 sagitală fără gadoliniu și T1 coronală cu gadoliniu relevă o masă sellară mare, cu un ușor accesoriu și efect compresiv asupra chiasmei. Această constatare este în concordanță cu un macroadenom hipofizar.
Click pe imagini pentru a le mări.
Deasupra, complexul de celule ganglionare relevă subțierea nazală în ambii ochi, care se corelează cu pierderea câmpului vizual temporal. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.

Cazul 1. Macroadenom hipofizar Un pacient s-a prezentat pentru consult în contextul unui glaucom cu tensiune normală atipic, progresiv.
După ce pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale transsfenoidale pentru a îndepărta masa sellară, câmpul vizual, mai sus, arată ameliorarea defectului de câmp vizual la ochiul drept și rezolvarea defectului la ochiul stâng. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.

Studii recente arată că câmpurile vizuale 10-2 pot fi utile pentru identificarea glaucomului mai mult decât avansat.3,4 Un studiu a arătat că unii pacienți cu glaucom prezentau defecte semnificative ale grupării centrale observate la modelele de testare 10-2, în ciuda unui câmp vizual central 30-2 normal.4 Studiul sugerează că, din cauza eșantionării spațiale slabe, deteriorarea câmpului central glaucomatos nu a putut fi detectată doar prin grila de testare 30-2 și a fost necesară o estimare mai densă a celor 10 grade centrale.4 Acesta sugerează, de asemenea, că modificarea modelului convențional de testare a câmpului vizual ar putea îmbunătăți detectarea defectelor glaucomatoase timpurii în cele 10 grade centrale.4

În practica de zi cu zi, medicii efectuează adesea câmpuri 10-2 atunci când apar mici scotome centrale sau paracentrale la testele 30-2 și 24-2, sau atunci când acuitatea este suspectată sau amenință să fie deprimată ca urmare a pierderii câmpului. De asemenea, un model de testare 10-2 poate fi un adjuvant util atunci când există o mare variabilitate inter-test a punctelor paracentrale pe un model 24-2. Atenția din ce în ce mai mare acordată funcției celulelor ganglionare din regiunea maculară ar putea, de asemenea, să sporească atenția acordată zonei din câmpul vizual testate de modelul 10-2.

Fiabilitatea
Indicațiile de fiabilitate a performanței câmpului vizual includ pierderile de fixare și atât răspunsurile fals pozitive, cât și cele fals negative.

Tabelul 1. Neuropatii optice frecvent detectate prin testarea câmpului vizual
Hipertensiune intracraniană idiopatică	Totdeauna: pata oarbă mărită Târziu: constricție generalizată5,6 (se poate ameliora cu tratament)
0 nevrită optică	– Pierderea difuză a câmpului vizual (în aproape jumătate din cazuri) – Altele: defect altitudinal, scotomuri centrale sau cecocentrale, defecte arcuate sau dublu arcuate și defecte hemianopice5,7
Nevropatie optică ischemică anterioară non-arteritică	– Defectele altitudinale care respectă linia mediană orizontală sunt cele mai frecvente – Altele: scotome centrale, defecte arcuate și cvadranopsiile5,8
Nevropatie optică ischemică posterioară	– Defect de câmp central5,9
Neuropatii optice ereditare – Neuropatia optică ereditară Leber – Atrofia optică dominantă	– Pierderea cecocentrală și centrală a câmpului vizual5
Drusenul capului nervului optic	. Poate mima un model glaucomatos
Oftalmopatie tiroidiană	– Variabilitate mare – Se poate rezolva parțial sau complet după tratament2
Nevropatie optică toxică indusă de medicamente	– Toxicitatea etambutolului (pentru tratamentul tuberculozei) poate provoca scotome centrale și, mai rar, constricție periferică și defecte altitudinale5 – Vigabatrin (un medicament antiepileptic), poate provoca defecte de câmp care încep ca defecte nazale bilaterale și care ulterior progresează spre defecte de câmp concentrice, în timp ce câmpul central rămâne intact12

Fixarea poate fi monitorizată prin prezentarea periodică a unui stimul la punctul orb fiziologic (metoda Heijl-Krakau) sau prin monitorizarea poziției reflexului luminos cornean. Pe HFA, devierea în sus indică schimbarea poziției sau fixarea; devierea în jos indică faptul că reflexul luminos cornean nu poate fi localizat, cum ar fi în timpul unei schimbări de poziție a capului sau a pleoapelor.

Falsele pozitive apar atunci când un pacient răspunde într-un moment în care nu există un stimul asociat sau când un răspuns nu este posibil din punct de vedere fiziologic. Pacienții cu rezultate fals pozitive ridicate sunt adesea descriși ca fiind „trigger happy”. Acest lucru poate dezvălui un câmp vizual care pare mai sensibil sau mai normal decât se aștepta sau poate duce la valori anormal de ridicate ale sensibilității de prag.

Falsele negative apar atunci când un pacient nu reușește să răspundă la un stimul mai luminos decât unul deja văzut sau atunci când răspunsul nu este în concordanță cu modelul de răspunsuri din acea regiune. Valoarea fals negativă poate fi un indiciu de fiabilitate sau o reflectare a procesului bolii. Regiunile anormale ale câmpului vizual sunt asociate cu o mai mare variabilitate intra-test și inter-test. Prin urmare, regiunile din câmpul vizual cu sensibilitate scăzută nu sunt incluse în calculul valorii fals negative.

Sensibilitatea pragului reprezintă date brute cu valori înregistrate în decibeli. Cifrele indică gradul de atenuare față de stimulul maxim posibil. Valorile de

Deviația totală reprezintă abaterea de la valorile așteptate pe baza bazei de date normale corespunzătoare vârstei. Abaterea modelului corectează sensibilitatea generală a câmpului prin eliminarea depresiunilor generalizate (de exemplu, de la cataractă) pentru a identifica orice zone cu anomalii localizate. Atât deviația totală, cât și deviația modelului au asociate valori de probabilitate (p) calculate pe baza distribuției în cadrul unei populații normale. Intervalul de valori normale este mai larg la periferie decât la centru. Simbolurile P indică frecvența de apariție a valorii testate în cadrul unei populații normale potrivite ca vârstă. Abaterile sunt afișate pe hartă dacă pragul testat este mai rău decât ultimii 5% din valorile normale pentru vârsta respectivă.2 De exemplu, dacă p

Cazul 2. Scleroza multiplă Un pacient diagnosticat cu scleroză multiplă (SM) s-a prezentat cu pierderea vederii.
Deasupra, în RMN, vederea axială cu flair T2 relevă o leziune hiperintensă focală chiar în partea posterioară a nucleului geniculat lateral stâng din talamus, care este responsabilă de defectul de câmp vizual observat. Leziunea observată, precum și alte leziuni multiple hiperintense, sunt caracteristici tipice ale bolilor demielinizante, cum ar fi SM.
	Deasupra, câmpul vizual demonstrează o hemianopie omonimă dreaptă incompletă. Faceți clic pe imagine pentru a o mări. În stânga, analiza celulelor ganglionare relevă subțierea nazală la ochiul drept și subțierea temporală la ochiul stâng, ceea ce este în concordanță cu rezultatele câmpului vizual. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.

Deviația standard a modelului (PSD) este o deviație standard ponderată de la valoarea așteptată pe baza valorilor normale corespunzătoare vârstei și a indicelui de deviație medie (MD). PSD relevă distanța dintre diferite puncte din cadrul câmpului. PSD este sensibil atât pentru defectele de glaucom precoce, cât și pentru cele focale. O valoare scăzută a PSD poate fi observată cu câmpuri vizuale normale, un câmp vizual care este uniform deprimat sau un câmp complet orb. O valoare p asociată este probabilitatea de apariție a valorii respective.
DDM este o medie ponderată a valorilor din graficul numeric al deviației totale. MD poate fi influențată de o scădere difuză a sensibilității globale sau de un defect localizat. O MD de 0 indică o valoare normală, în timp ce o valoare negativă reprezintă o abatere sau o pierdere de la baza de date normală. Abaterea medie cântărește mai mult punctele centrale.
Indexul câmpului vizual (VFI) este o altă evaluare corectată în funcție de vârstă, exprimată în procente, în care normalitatea perimetrală este 100% și orbirea perimetrală este 0%. La calcularea VFI, punctele centrale au o pondere mai mare decât punctele periferice. Acesta oferă un scor pentru un câmp vizual individual și este utilizat în analiza progresiei.2
Testul hemi-câmpului glaucomului (GHT) compară sensibilitatea relativă a valorilor deviației modelului a cinci zone din hemi-câmpurile superior și inferior. Fiecare dintre aceste zone este comparată cu zona sa în oglindă din emisfera opusă, iar ambele zone sunt comparate cu baza de date normativă. GHT poate detecta pierderea glaucomatoasă a câmpului vizual cu o sensibilitate ridicată și o specificitate ridicată prin cinci categorii posibile: în afara limitelor normale, la limită, reducere generală a sensibilității, sensibilitate anormal de ridicată și în limite normale.

Interpretare
Stabilirea unui câmp vizual de bază fiabil este crucială în managementul glaucomului și în monitorizarea viitoare pentru o eventuală progresie. Clinicienii ar trebui să obțină cel puțin două câmpuri vizuale de referință reproductibile pentru a detecta creșterile mai mici de schimbare. Recunoașterea progresiei, în special după escaladarea terapiei în momentele de progresie, va necesita stabilirea de către clinician a unei noi linii de bază.

Cazul 3. Defectul paracentral al glaucomului

Un exemplu de puncte variabile în scotomul paracentral superior pe 24-2 cu un defect focal profund pe 10-2.

Câmpurile vizuale efectuate înainte de tratamentul medical sau chirurgical actual sau în timpul unei perioade prelungite în care s-a pierdut urmărirea în afara tratamentului nu ar trebui să fie utilizate în scopul determinării progresiei. Clinicienii ar trebui să utilizeze noile câmpuri vizuale de referință efectuate după aceste modificări de tratament și orice câmp vizual ulterior pentru a judeca progresia.

O linie de bază fiabilă și reprezentativă este, de asemenea, importantă pentru programele de analiză a progresiei. Câmpurile vizuale tind să aibă o variabilitate mai mare, cu o localizare mai excentrică și sensibilități medii, iar fluctuația pe termen lung face ca judecarea progresiei să fie mai dificilă. Punctele de sensibilitate de nivel mediu tind să fie variabile, în timp ce valorile testului în intervalele de sensibilitate superioare și inferioare sunt mai stabile. Stabilirea unui câmp vizual de bază fiabil și reproductibil poate ajuta la eliminarea unora dintre aceste provocări.

Neuropatii optice nonglaucomatoase
Câmpurile vizuale pot ajuta la evaluarea leziunilor care afectează calea vizuală, pot stabili liniile de bază și pot acționa ca instrumente de screening pentru anumite medicamente asociate cu neuropatii optice. De asemenea, ele pot monitoriza progresia sau recurența bolilor, ajutând în același timp la orientarea deciziilor de tratament și chiar la localizarea leziunilor.5 Cea mai frecventă manifestare a câmpului vizual a unei neuropatii optice non-glaucomatoase este un defect central. Cu cât scotomul este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea ca acuitatea vizuală să fie redusă (Tabelul 1).

Boala retinei
Defectele de câmp vizual cauzate de o boală a retinei tind să aibă margini bine definite, ascuțite, care par mai profunde decât majoritatea defectelor de glaucom, cu o variabilitate mai mică.2 Afecțiunile comune care afectează zona maculară, cum ar fi degenerescența maculară legată de vârstă și corioretinopatia seroasă centrală, pot da naștere la scotome centrale care pot fi observate la 10-2, precum și la unele teste 24-2 și 30-2, în funcție de gradul de afectare.

Retinita pigmentară dă naștere la defecte periferice ale câmpului vizual, care pot duce la vedere în tunel cu doar o insulă centrală în boala avansată.

Ocluziile arteriale prezintă de obicei zone absolute de defect, în timp ce ocluziile venoase pot fi mai superficiale și mai difuze.2 Acestea coexistă adesea cu glaucomul, ceea ce face ca interpretarea să fie mai dificilă.

Corioretinita, sau cicatricile asociate, pot masca defectele glaucomatoase cu un defect arcuat sau în formă de pană. Un dezlipire de retină va da naștere unui defect relativ, în timp ce retinoschizisul va avea un defect absolut. Aceste afecțiuni sunt adesea mult mai periferice decât ceea ce ar apărea la testarea centrală convențională folosind 24-2 sau 30-2.

Defecte de glaucom
Un defect poate fi o depresie generalizată sau localizată a sensibilității în comparație cu baza de date normalizată. Depresiunile generale sunt observate cel mai frecvent în cazul cataractei, dar pot apărea și din cauza unei erori de refracție necorectate sau a miozei. Defectele localizate pot fi descrise în continuare în funcție de dimensiune, adâncime și localizare pentru a ajuta la diagnosticare. Un defect relativ apare atunci când sensibilitatea este mai mică decât cea normală sau poate fi redusă în raport cu alte zone ale câmpului, dar vederea rămâne. Un defect absolut este atunci când stimulul este prezentat la luminozitate maximă și nu este văzut.

Pierderea glaucomatoasă a câmpului vizual poate să apară mai întâi în regiunea nazală sau în regiunea arcuată (zona Bjerrum). Aceste defecte se pot extinde de la pata oarbă, în jurul regiunii maculare, terminându-se brusc la meridianul orizontal nazal. Defectele glaucomatoase timpurii sunt adesea scotome relative localizate (tabelul 2).

Variabilitatea considerabilă test-retest este semnul distinctiv al zonelor de câmp vizual afectate de pierderea câmpului vizual glaucomatoasă. Reducerile variabile ale sensibilității care apar în aceeași zonă, dar nu întotdeauna în locațiile acelorași puncte de testare, preced în mod obișnuit defecte consistente ale câmpului glaucomatos.2 Variabilitatea, așa cum se observă în cazul falsurilor negative, poate indica fiabilitate, dar se observă adesea cantități mai mari de variabilitate din cauza bolii în sine.

Tabel 2. Criterii pentru defectul de câmp vizual glaucomatos cu specificitate și sensibilitate ridicată13,14

• Cluster de trei sau mai multe puncte fără margini pe abaterea modelului cu p
• GHT în afara limitelor normale pe două câmpuri consecutive
• PSD
• Asimetrie a MD >1.50dB care este repetabilă și în cadrul unei suspiciuni clinice15,16

Când câmpurile vizuale nu sunt fiabile, acestea trebuie repetate pentru a stabili liniile de bază, pentru a confirma un defect sau pentru a confirma progresia suspectată. De obicei, câmpurile vizuale nu sunt repetate în aceeași zi din cauza oboselii pacientului, ceea ce poate afecta fiabilitatea. Rareori este urgentă repetarea imediată a câmpului vizual, deoarece glaucomul este, în general, o neuropatie optică cu progresie lentă, iar deciziile de tratament sunt determinate de rata de schimbare.2 Fiecare cabinet ar trebui să standardizeze o strategie și un model de testare preferat și să repete același test pentru a permite comparații mai precise la testele de urmărire.10

Progresie
Evaluarea schimbării permite practicianului să determine dacă afecțiunea este stabilă, progresează sau se îmbunătățește. Progresia unui câmp vizual se poate datora unei scăderi difuze a sensibilității, defectele existente se pot adânci sau extinde sau pot apărea noi defecte. Zonele deprimate progresează cel mai frecvent înainte ca noi zone ale câmpului vizual să fie afectate. O creștere inițială a variabilității câmpului vizual este uneori observată înainte ca o schimbare sau o progresie să devină constantă. Este important să se diferențieze dacă dovezile arată o fluctuație pe termen lung sau o tendință de înrăutățire. Odată ce medicii stabilesc că câmpul vizual se înrăutățește, ei trebuie să decidă dacă schimbarea se datorează glaucomului sau unei alte entități patologice. Modificările semnificative din punct de vedere statistic și clinic ale câmpului vizual îi permit practicianului să facă modificările necesare în planul de tratament și de gestionare a pacientului.

Practicienii trebuie, de asemenea, să evalueze modul în care rata de progresie poate altera calitatea vieții pacientului.2 De exemplu, clinicienii trebuie să fie mai precauți în tratarea pacienților mai tineri cu progresie mai rapidă și a pacienților monoculari (tabelul 3).

În timp ce este dificil de prezis care pacienți vor progresa lent vs. rapid, odată ce o rată de progresie este evaluată în timp, managementul pacientului trebuie modificat în consecință. Pacientul tânăr care prezintă semne de progresie rapidă a defectelor de câmp vizual, de exemplu, va avea nevoie de un plan de management mai agresiv decât un pacient în vârstă cu o progresie lentă a unui defect de câmp precoce. Este rezonabil ca tratamentul și managementul pacienților să fie personalizate pe baza tabloului clinic specific al acestora, inclusiv pierderea câmpului și rata de progresie. Cercetările arată că, dacă rata de progresie este determinată și nu se inițiază nicio schimbare de tratament, ratele anterioare de progresie pot fi predictive pentru ratele viitoare.10,11 În același timp, ratele de declin pot fi modificate prin intensificarea tratamentului. Odată ce se face o intervenție, trebuie stabilită o nouă linie de bază.

Tabelul 3. Sugestii pentru aprecierea progresiei

• Trei puncte dintr-o regiune anormală scad cu 10dB*
• Două puncte noi, în apropierea unui defect se reduc cu 10dB*

OR

• Două puncte în 15 grade centrale sau trei în afara celor 15 grade scad cu 10dB*

OR

• Comparații statistice (p

*Pe două sau mai multe câmpuri consecutive14,17

Evaluarea schimbărilor în timp este esențială în managementul glaucomului. Cu ajutorul software-ului de analiză ghidată a progresiei (GPA) care se găsește pe HFA, sunt identificate două teste de câmp vizual de referință. Testele ulterioare ale câmpului vizual sunt apoi comparate cu media testelor de bază folosind valorile deviației modelului. Atunci când valorile de urmărire scad la un grad mai mare decât variabilitatea unei populații de pacienți cu glaucom stabil, asortată în funcție de vârstă și defect, se identifică punctul. În cazul în care modificarea persistă la testele repetate consecutive, punctele sunt marcate ca fiind posibile (două câmpuri consecutive) sau probabile (trei sau mai multe câmpuri consecutive).

GPA utilizează atât analiza tendințelor, cât și analiza evenimentelor pentru a ajuta practicienii în identificarea și cuantificarea progresiei câmpului vizual. Analiza evenimentelor caută o schimbare semnificativă din punct de vedere statistic a unui punct sau a unui grup de puncte, în timp ce analiza tendințelor cuantifică direcția de schimbare în timp sau rata de schimbare, inclusiv proiecțiile viitoare. Clinicienii își pot îndrepta atenția asupra subestimării potențiale a pierderii difuze, asupra artefactelor subtile care pot fi asociate cu devierea modelului și asupra necesității unui număr suficient de câmpuri vizuale de înaltă calitate (minimum cinci) pentru o analiză optimă. Cu toate acestea, GPA este mai puțin influențată de cataractă decât alte instrumente de analiză. Fiecare strategie de testare utilizează propria bază de date normative.2 Un obiectiv suplimentar este acela de a identifica o rată de progresie și de a separa pacienții care progresează rapid și care au nevoie de un tratament din ce în ce mai agresiv.

Progresia neuropatiilor optice nonglaucomatoase
Pentru că GPA a fost stabilită în mod specific pentru managementul glaucomului, clinicienii trebuie să adopte o abordare diferită atunci când evaluează posibila progresie în afecțiunile nonglaucomatoase. Analiza de regresie a VFI sau a deviației medii, precum și raportul de prezentare generală a seriei, pot fi utile atunci când se evaluează alte afecțiuni.2

Follow Up
Utilizați aceeași strategie de testare și același model pentru a permite o comparație și o monitorizare mai ușoară a progresiei. Urmărirea cu perimetrie a pacienților cu glaucom stabilit este esențială pentru a determina dacă managementul actual este adecvat sau dacă sunt necesare modificări ale tratamentului pe baza stabilității sau progresiei câmpului vizual.

Frecvența urmăririi va depinde de gradul de extindere a bolii și de evoluția clinică. Pacienții care demonstrează stabilitate ar putea crește în mod rezonabil intervalul de urmărire.

Artifacte
Există mai multe artefacte care pot apărea, impunând provocări suplimentare la interpretarea câmpurilor vizuale. Clinicienii trebuie să discearnă adevăratele defecte ale câmpului vizual din patologie care se corelează cu tabloul clinic vs. artefactele care pot apărea. În momentele în care nu este clar dacă defectul câmpului vizual este real sau un artefact, câmpul vizual trebuie repetat într-un interval de timp adecvat, în funcție de nivelul de suspiciune și de tabloul clinic. Artefactele la care trebuie să fim atenți includ:

– Ptoza pleoapelor și a sprâncenelor. Aceasta poate cauza un defect superior dens de-a lungul punctelor de margine superioară. Pacienții cu ptoză semnificativă din punct de vedere vizual pot beneficia de o lipire a pleoapelor cu bandă adezivă pentru testare.

– Artefacte de margine. Poziționarea suportului lentilelor de probă poate duce la un artefact de margine dacă acesta este prea departe de ochiul pacientului, creând un scotom inelar complet sau parțial.

– Eroare de refracție incorectă. Aceasta poate duce la o depresiune generalizată a sensibilității care poate imita pe cea a unei cataracte. O eroare de refracție ridicată poate crea un efect de mărire sau de minificare și necesită un calcul corect al distanței vertexului. Utilizarea semnului greșit al puterii lentilelor sau neutilizarea noii erori de refracție după ce un pacient a suferit o operație de cataractă sunt două erori frecvente.

– Oboseala pacientului. Aceasta se poate manifesta prin timpi de testare mai lungi, valoare fals negativă ridicată sau sensibilitate periferică preferențial anormală. Punctele periferice sunt testate mai târziu în cursul testului și pot fi semnificativ reduse în caz de oboseală sau de scădere a atenției, rezultând un inel mai întunecat, lobular sau un model de trifoi pe scala de gri.

Există o curbă de învățare atât pentru pacienți, cât și pentru cei care administrează testul. Conștientizarea acestor artefacte frecvent întâlnite permite o mai bună interpretare a câmpului vizual și recunoașterea limitărilor fiabilității și calității rezultatelor testelor.

De ce testăm
Înțelegerea căii vizuale poate oferi furnizorului o perspectivă valoroasă pentru localizarea leziunilor. Fiecare cabinet ar trebui să standardizeze o strategie și un tipar de testare preferat și să repete același test la vizitele de urmărire pentru a permite comparații mai precise de-a lungul testării de urmărire.18

Managementul glaucomului ar trebui să se concentreze pe prevenirea pierderii câmpurilor vizuale în măsura în care aceasta afectează calitatea vieții pacientului. Este important să se evalueze întregul tablou clinic pentru a se asigura că variabilele se corelează și coincid. Testele ar trebui repetate dacă există incertitudine pentru a stabili măsurători de bază mai fiabile și pentru a confirma o eventuală progresie.

Dr. Draskovic și McSoley sunt optometriști ai personalului de la Bascom Palmer Eye Institute.

1. Lens A, Langley T, Nemeth SC, Shea C. Calea vizuală. În: V: Ocular Anatomy and Physiology (Anatomie și fiziologie oculară). Thorofare, NJ: SLACK; 1999:90-5.

2. Heijl A, Patella VM, Bengtsson B. The Field Analyzer Primer: Effective Perimetry. Ed. a 4-a. Carl Zeiss Meditec; 2012.

3. Park HY, Hwang BE, Shin HY, Park CK. Indicii clinice pentru a prezice prezența scotomului parafoveal pe câmpul vizual Humphrey 10-2 folosind un câmp vizual Humphrey 24-2. Am J Ophthalmol. 2016;161:150-9.

4. Ehrlich AC, Raza AS, Ritch R, et al. Modificarea modelului convențional de testare a câmpului vizual pentru a îmbunătăți detectarea defectelor glaucomatoase timpurii în 10° central. Transl Vis Sci Technol. 2014 oct;3(6):6.

5. Kedar S, Ghate D, Corbett JJ. Câmpuri vizuale în neuro-oftalmologie. Indian Journal of Ophthalmology. 2011;59(2):103-9.

6. Wall M, George D. Idiopathic intracranial hypertension. Un studiu prospectiv pe 50 de pacienți. Brain. 1991;114:155-80.

7. Keltner JL, Johnson CA, Spurr JO, Beck RW. Profilul câmpului vizual de bază al neuronitei optice. Experiența studiului privind tratamentul nevrită optică. Grupul de Studiu al Nevritei Optice. Arch Ophthalmol. 1993;111:231-4.

8. Hayreh SS, Zimmerman B. Anomalii ale câmpului vizual în neuropatia optică ischemică anterioară non-arteritică: modelul și prevalența lor la examinarea inițială. Arch Ophthalmol. 2005;123:1554-62.

9. Hayreh SS. Neuropatia optică ischemică posterioară ischemică: caracteristici clinice, patogeneză și management. Eye (Lond). 2004;18:1188–206.

10. Bengtsson B. Predicția pierderii câmpului vizual glaucomatos prin extrapolarea tendințelor liniare. Arch Ophthalmol. 2009;127(12):1610-5.

11. Heijl A. Reducerea presiunii intraoculare și progresia glaucomului. Arch Ophthalmol. 2002;120(10):1268-79.

12. Willmore LJ, Abelson MB, Ben-Menachem E, et al. Vigabatrin: actualizare 2008. Epilepsia. 2009;50:163–73.

13. Katz J, Sommer A, Gaasterland DE, Anderson DR. O comparație a algoritmilor analitici pentru detectarea pierderii câmpului vizual glaucomatos. Arch Ophthalmol. 1991;109(12):1017-25.

14. Hodapp E, Parrish RK II, Anderson DR. Decizii clinice în glaucom. St. Louis: The CV Mosby Co;1993:52-61.

15. Feuer WJ, Anderson DR. Asimetria pragului static în pierderea timpurie a câmpului vizual glaucomatos. Ophthalmology. 1989;96:1285-97.

16. Brenton RS, Phelps CD, Rojas P, Woolson RF. Diferențe interoculare ale câmpului vizual la subiecții normali. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1986;27:799-805.

17. Anderson DR, Chauhan B, Johnson C, et al. Criterii de progresie a glaucomului în managementul clinic și în studiile de rezultat. Am J Ophthalmol. 2000;130(6):827-29.

18. Weinreb RN. Progresia glaucomului: The 8th Consensus Report of the World Glaucoma Association. Amsterdam: Kugler Publications; 2011.

.