Differentiell diagnos
Den tredje nervens förlamning (TNP) kan spara pupillen eller få den att vidga sig utan att reagera på ljus eller konvergens. Isolerad pupilldilatation betraktas inte klassiskt som en tredje nervpalsy; en noggrann utvärdering för subtil ptos eller onormal extraokulär rörelse är dock nödvändig för att utesluta en TNP med hjälp av detta kriterium. Den mest välkända, livshotande orsaken till TNP är ett aneurysm i den bakre kommunicerande artären som orsakar tryck på den tredje nerven. Patienterna upplever vanligtvis smärta i samband med denna entitet. Diagnosen är radiologisk med datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT). Magnetisk resonansangiografi (MRA) har en tröskel på 3-5 mm och kan indikera andra patologier. CTA har en upplösning ner till 1 till 2 mm. TNP är ett exempel på en stor, onormal pupill.
Tonisk pupill, eller Adie-pupill, är en välkänd orsak till anisokori. Här är den stora pupillen också onormal. Pupillen är stor och förekommer oftare hos unga kvinnor. Den drabbade pupillen uppvisar ett svar med dålig konstriktion vid ljus men betydligt bättre vid ackommodation; detta kallas ljusnära dissociation. Den toniska pupillen är ofta godartad men kan så småningom bli miotisk. Anatomiska avvikelser kan vara orsaken till detta. Diagnosen av tonisk pupill är vanligtvis klinisk. Det finns inga kranialnervspalier i fall av tonisk pupill.
Farmakologiska medel kan orsaka både mydriasis, som är vanligare, och miosis. Dilaterande medel är nasala vasokonstriktorer, scopolaminplåster, glykopyrrolatdeodoranter och olika örtmediciner, till exempel Jimson weed. Små pupiller kan orsakas av opiater, klonidin, organofosfater, pilokarpin och prostaglandiner. Den diagnostiska metoden omfattar först en noggrann oftalmologisk undersökning. En utvidgad pupill kan testas farmakologiskt. Det muskariniska medlet pilokarpin, både utspätt (0,05-0,15) och icke utspätt (1 % till 2 %), verkar på den neuromuskulära korsningen i pupillärkonstriktorn för att orsaka miosis. Utspädd pilokarpin kommer att orsaka konstriktion i en utvidgad pupill av mer än två veckors varaktighet på grund av denervation av den neuromuskulära korsningen. Detta ansågs tidigare bidra till att skilja denna form av mydriasis från TNP, men nyare resultat ställer detta i viss mån i fråga. Om icke-diluterat pilokarpin inte lyckas dra ihop pupillen är pupillen farmakologiskt dilaterad.
Horners syndrom (HS) innebär en onormalt liten pupill. Klassiska kliniska fynd är unilateral miosis, ptosis och anhydrosis, som kan förekomma i vilken kombination som helst och även vara ofullständiga och svåra att fastställa. Dilatationsfördröjning av pupillen i mörker kan vara till hjälp (störst vid 5 sek. och mindre vid 25 sek.). Ingen avvikelse i fråga om pupillernas sammandragning vid ljus eller närhet förekommer. Fyra till 10 % kokain kan användas som en bekräftelse på diagnosen, och 0,5-1 % apraklonidin används också. Kokain blockerar återupptaget av noradrenalin, vilket resulterar i pupillär dilatation 45 till 60 minuter efter användning. Pupillen i Horner-fallet utvidgas minimalt eller inte alls. Anisokori efter dropp på 0,8 mm eller mer är positiv. Apraklonidin ger andra resultat; 30-45 minuter efter användning kommer det onormala ögonlocket att höjas och pupillen dilateras för att ”vända” underskottet. Den normala pupillen är oförändrad eller något mindre. Apraklonidin förlitar sig på super denerveringskänslighet; den minsta tiden är 36 timmar och det kan ta en vecka eller längre.
Varken av ovanstående medel har något värde vid lokalisering av skadan i den sympatiska kedjan. Som tidigare nämnts är den sympatiska banan för mydriasis lång. Neuroner av första ordningen, som har sitt ursprung i hypotalamus, kan påverkas av hypotalamus-, hjärnstam-, halsbandslesioner eller andra orsaker. Andra ordningens neuroner kan påverkas av patologi i lungan, sköldkörteln, den sympatiska kedjan och andra orsaker. Neuroner av tredje ordningen kan tyda på karotispatologi eller lesioner i sinus cavernus eller andra abnormiteter, t.ex. en lesion av den sjätte nerven. Hydroxyamfetamin (1 %) kan skilja neuroner av tredje ordningen från neuroner av första och andra ordningen. Hydroxyamfetamin frigör noradrenalin och orsakar bilateral pupilladilatation när neuroner av första eller andra ordningen är inblandade. Om Horner-pupillen inte utvidgas tyder det på dysfunktion hos tredje ordningens neuron. Användningen måste vänta 48 timmar efter kokain eller apraklonidin, och antalet falska positiva och negativa resultat är högt. Radiologisk utredning omfattar MRT av halsen och MRA. Omfattande avbildning hos vuxna sträcker sig till hjärna, hals och bröstkorg.