Abstract
High-grade endometrial stromal sarcoma (HG-ESS) är en sällsynt klinisk entitet, särskilt bland unga kvinnor, och endast ett fåtal fall har rapporterats i litteraturen. Här beskriver vi fallet med en 21-årig kvinna som presenterades med en fyra månaders historia av överdriven blödning per vagina. Endometrial curettage och cervikalbiopsi avslöjade en malign rundcellstumör som tyder på metastaserande sarkom av uterint ursprung. Datortomografi av buk- och bäckenregionen visade en förstorad livmoder med diffus förtjockning i hela endometrialhålan. Intraabdominell lymfadenopati och ascites i bäckenhålan noterades. Patienten genomgick total abdominell hysterektomi, bilateral salpingo-ooorektomi, resektion av de förstorade bäckenknutorna, omentektomi och biopsi av de peritoneala knölarna i cul-de-sac. Histologisk undersökning avslöjade en tumör med ett permeativt tillväxtmönster bestående av enhetligt högkvalitativa runda celler med livlig mitotisk aktivitet och omfattande invasion av lymfkärlrummet. Sektioner av bäckenlymfkörtlarna på båda sidor och peritonealknölen avslöjade flera metastatiska foci. Immunohistokemiska undersökningar visade positiv diffus färgning för vimentin, CD 10 och cyklin D1. Den patologiska diagnosen var HG-ESS stadium IIIC. Patienten upplevde en snabb progression av sjukdomen under adjuvant behandling och avled åtta månader efter operationen. HG-ESS är en sällsynt orsak till AUB hos ungdomar och unga kvinnor men bör övervägas i differentialdiagnosen.
1. Introduktion
Abnormal uterin blödning (AUB) kännetecknas av överdrivet kraftiga, långvariga och/eller frekventa blödningar av uterint ursprung . Ungefär en tredjedel av kvinnorna kommer att uppleva AUB under sin livstid . Den vanligaste orsaken till AUB hos ungdomar och unga kvinnor är dysfunktionell livmoderblödning . Andra möjliga orsaker till AUB hos tonåringar och unga kvinnor är sköldkörteldysfunktion, polycystiskt ovariesyndrom, blödning i samband med graviditet (dvs. abort eller utomkvedshavandeskap), gestationell trophoblastisk sjukdom, leiomyom i livmodern, endometriepolyper, cervicit, trauma i genitala trauman och blödningsstörningar (dvs. von Willebrands sjukdom, trombocytopeni eller koagulationsfaktormissbruk) . Cancers i könsorganen är en sällsynt orsak till AUB bland ungdomar och unga kvinnor .
Endometrial stromal tumörer (EST) är sällsynta tumörer av endometrialt stromalt ursprung och utgör mindre än 2 % av alla uterintumörer . Enligt Världshälsoorganisationens (WHO) tumörklassificeringssystem från 2014 kan EST klassificeras i fyra kategorier: endometrial stromal nodule (ESN), låggradigt endometrial stromal sarkom (LG-ESS), höggradigt endometrial stromal sarkom (HG-ESS) och odifferentierat uterussarkom (UUS) .
HG-ESS är sällsynt, särskilt bland unga kvinnor . En ackumulering av rapporter om denna sällsynta kliniska enhet är därför nödvändig för att bättre förstå dess naturliga förlopp. Här rapporterar vi ett fall av HG-ESS hos en ung kvinna som presenterade sig med onormal vaginal blödning och en bäckenmassa.
2. Fallbeskrivning
En 21-årig kvinna, G0P0, presenterade sig med en fyra månader lång historia av överdriven och långvarig blödning per vagina, samt en palperad massa vid underlivet som snabbt ökade i storlek. Hennes anamnes var obeaktad. Två månader före detta besök hade hon presenterat sig på provinssjukhuset med svåra anemiska symtom. Det konstaterades att hon hade svår anemi och hon fick en blodkomponenttransfusion. Den överdrivna vaginala blödningen hade kvarstått fram till en månad innan hon kom till vårt sjukhus. Hon hade genomgått en endometrial curettage på provinssjukhuset, och den patologiska rapporten visade på en atypisk rundcellstumör.
När hon presenterades på vårt sjukhus var hon blek och hade en bäckenmassa i mitten av bäckenet. Per vaginal undersökning visade en 3 cm stor exofytisk massa vid livmoderhalsens bakre läpp och en 14 cm stor, fast livmodermassa. Hematoxylin-eosinfärgade (H&E) preparat av endometrialprovet granskades. Sektionerna visade en malign rundcellstumör med spridningsfoci och kärlarkitektur blandat med godartade endometrialkörtlar. Datortomografi (CT) av buk- och bäckenregionen visade en förstorad, väldefinierad livmodergräns med diffus förstärkande förtjockning i endometrialhålan som omfattade hela livmoderkroppen och livmoderhalsen (figur 1). Den totala uterusstorleken var 15,0×11,6×10,5 cm. Intraabdominell lymfadenopati och ascites i bäckenhålan noterades. Lever, gallblåsa, bukspottkörtel, mjälte, bilaterala njurar och bilaterala binjurar verkade normala.
En biopsi av den cervikala massan utfördes för att erhålla vävnad för vidare undersökning av immunohistokemiska (IHC) markörer. Den patologiska undersökningen visade en malign små rundcellstumör som tyder på metastatiskt sarkom av uterint ursprung. Immunohistokemiska undersökningar visade negativ färgning för multicytokeratin (AE1/AE3), S-100-protein, CD 10, cyklin D1, caldesmon, myogenin och desmin. Patientens tumör uppvisade fokal positiv färgning för glatt muskelaktin. De preoperativa differentialdiagnoserna var HG-ESS och UUS.
Vid laparotomi var livmodern och obturatorlymfkörtlarna på båda sidor förstorade. Det fanns flera knölar i cul-de-sac. Varken adnexae eller omentum verkade anmärkningsvärt. De kirurgiska ingreppen omfattade total abdominal hysterektomi, bilateral salpingo-oforektomi, resektioner av förstorade bäckenknutor, omentektomi och biopsi av peritoneala knölar i cul-de-sac.
Makroskopiskt vägde livmodern 714,67 gram och mätte 13x13x7 cm med en intrakavitär polypoid massa som upptog hela endometrialhålan (Figur 2). Tumören hade invaderat livmoderns serosa och ectocervix. Sektionen visade en gul snittyta med fokala områden av blödning. Histologiskt uppvisade tumören ett permeativt tillväxtmönster och bestod av enhetligt högkvalitativa runda celler med livlig mitotisk aktivitet arrangerade i täta nästen separerade av ett känsligt kapillärnätverk (figur 3). Tumören hade invaderat livmoderns serosa, och det fanns en omfattande invasion av lymfkärlrummet (LVSI) (figur 4). Sektioner av bäckenets lymfkörtlar på båda sidor och peritonealknölen visade på flera metastatiska foci. Omentum, båda äggstockarna och båda äggledarna var histologiskt okej. Ytterligare IHC-undersökningar visade positiv diffus färgning för vimentin, CD 10 och cyklin D1. Tumören färgade negativt för desmin, östrogenreceptorer (ER) och progesteronreceptorer (PR). Diagnosen HG-ESS stadium IIIC ställdes utifrån dessa patologiska fynd.
Det postoperativa kliniska förloppet var händelsefritt. Patienten inleddes med adjuvant kemoterapi bestående av adriamycin (50 mg/m2) och ifosfamid (5 g/m2) som gavs var tredje vecka. Efter att ha fått fyra kurer av denna kemoterapiregim vägrade patienten ytterligare adjuvant kemoterapi på grund av sin oförmåga att tolerera biverkningarna. Därefter gavs bäckenstrålning. Trots strålbehandlingen upplevde patienten en snabb sjukdomsprogression och avled åtta månader efter operationen.
3. Diskussion
Abnormala blödningar i livmodern är en vanlig orsak till att ungdomar och unga kvinnor söker sig till vårdinrättningar . Det finns olika orsaker till AUB hos dessa patienter och cancer i könsorganen är relativt sällsynt . Möjliga cancerformer i könsorganen som orsakar AUB hos ungdomar och unga kvinnor är endometriecancer, vaginalt rhabdomyosarkom och adenokarcinom i livmoderhalsen . I denna rapport beskriver vi ett fall av HG-ESS hos en 21-årig kvinna som presenterades med onormal vaginal blödning och en bäckenmassa.
Höggradig endometrial stromal sarkom är sällsynt och utgör mindre än 1 % av maligniteterna i livmodern och mindre än 10 % av sarkomerna i livmodern . De vanligaste symtomen vid HG-ESS är onormal vaginal blödning, palpabla massor och bäckensmärta . De kliniska presentationerna hos vår patient överensstämmer i allmänhet med dem som tidigare har rapporterats med undantag för patientens ålder. Den genomsnittliga åldern vid HG-ESS-diagnosen som rapporterats i litteraturen varierar mellan 40 och 55 år. Det exceptionella fyndet i vår rapport är alltså att HG-ESS diagnostiseras hos en ung patient.
Endometrial stromal sarkom är en genetiskt heterogen grupp av uterina sarkomer . Höggradig endometrial stromal sarkom har vanligtvis t(10;17)(q22;p13) vilket resulterar i YWHAE-NUTM2A/B (tidigare känd som YWHAE- FAM22) genetisk fusion . YWHAE-rearrangerad HG-ESS utgör en molekylärt och prognostiskt distinkt typ av ESS, som är förknippad med ett aggressivt naturligt förlopp . Det unika kliniska beteendet och behandlingssvaren hos denna undergrupp av ESS motiverar därför en patologisk utvärdering för att bekräfta närvaron av t(10;17)(q22;p13)-translokationen i fall av morfologiskt misstänkt HG-ESS . Cyklin D1 har föreslagits som en känslig och specifik diagnostisk immunomarkör för YWHAE-FAM22 ESS . I en nyligen publicerad fallserie uppvisade den höggradiga rundcellskomponenten i alla 12 YWHAE-FAM22 ESS diffus måttlig till stark nukleär cyklin D1-färgning, och denna diffusa positivitet har inte setts hos patienter som hade andra genetiska omläggningar . Författarna hävdar att cyklin D1-färgning kan användas för att ange en preliminär diagnos av YWHAE-FAM22 ESS när man stöter på en uterintumör där man överväger differentialdiagnosen av en histologiskt HG-ESS . Hos vår patient fanns det diffus positiv cyklin D1-färgning, vilket möjligen indikerar en preliminär diagnos av YWHAE-rearrangerad HG-ESS.
High-grade endometrial stromal sarcoma är också en grupp av tumörer med heterogena morfologiska egenskaper . Sciallis et al. klassificerade HG-ESS i tre undergrupper baserat på morfologi: (I) tumörer med en komponent som liknar LG-ESS och övergår abrupt till en komponent av högre grad, (II) tumörer som uteslutande består av höggradiga runda celler med enhetliga nukleära egenskaper men med ett permeativt infiltrationsmönster, och (III) tumörer som liknar den andra gruppen men med en cytomorfologi som kännetecknas av förstorade runda till äggformade celler med släta kärnmembraner och distinkt kromatinklarering men utan framträdande nukleoler. Invasion i lymfkärlrummet är vanligt förekommande i kategori III-tumörer. Författarna observerade dessutom att de flesta av tumörerna i kategori III testades positivt för YWHAE-rearrangemang . Således kan cytomorfologiska egenskaper på rutinmässiga hematoxylin- och eosinfärgade sektioner vara till hjälp vid klassificering av tumörer med olika molekylära genetiska förändringar.
Enligt National Cancer Database, som är en rikstäckande, anläggningsbaserad, heltäckande databas som upprättats av American Cancer Society och Commission on Cancer of the American College of Surgeons, förblir överlevnaden hos patienter med HG-ESS dålig . Den totala medianöverlevnaden var 19,9 månader (95 % KI, 17,1-22,1 månader), och den totala femårsöverlevnaden var endast 32,6 % (95 % KI; 30,1-35,3 %). Prognostiska faktorer som är negativt förknippade med överlevnad är bland annat patienternas ålder, tumörstorlek, utebliven lymfadenektomi, patologiskt positiva resektionsmarginaler samt fjärr- eller nodalmetastaser . Några av dessa dåliga prognostiska faktorer noterades hos vår patient inklusive stor tumörstorlek och metastaser till peritoneum och bäckenlymfkörtlar.
Det är extremt sällsynt att HG-ESS diagnostiseras hos tonåringar och unga kvinnor, och endast ett fåtal fall har rapporterats i litteraturen . Prognosen för HG-ESS hos denna undergrupp av kvinnor är generellt sett dålig på grund av att sjukdomen uppträder i ett senare skede. Patienterna i några av de rapporterade fallen har avlidit till följd av sjukdomens omfattande metastaser inom en relativt kort tidsperiod efter operationen . Hos vår patient fortskred tumören snabbt under den adjuvanta behandlingen och patienten avled åtta månader efter operationen. Styrkan i denna rapport är att diagnosen HG-ESS bekräftades av en panel av IHC-färgningar. Den definitiva molekylärgenetiska förändringen i vårt fall var dock okänd.
4. Slutsats
Vi beskriver ett fall av HG-ESS stadium IIIC diagnostiserat hos en 21-årig kvinna som presenterade sig med onormal vaginal blödning och en bäckenmassa. Vår rapport bekräftar den relativt dåliga prognosen för denna subtyp av ESS. Vår patient upplevde snabb sjukdomsprogression under adjuvant behandling och avled åtta månader efter operationen. Denna rapport belyser att HG-ESS är en sällsynt orsak till AUB hos ungdomar och unga kvinnor men bör övervägas i differentialdiagnosen.
Data Tillgänglighet
Data som används för att stödja resultaten i denna studie är tillgängliga från motsvarande författare på begäran.
Samtycke
Ett skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter avseende publiceringen av denna artikel.
Acknowledgments
Författarna är tacksamma mot Dylan Southard för hans hjälp med att redigera manuskriptet.