Halsryggen

Halsryggen är den översta delen av kotpelaren och ligger mellan kraniet och bröstkotorna.

Den består av sju olika ryggkotor, varav två har unika namn:

• Den första ryggkotan (C1) är känd som atlas.
• Den andra halskotan (C2) är känd som axis.

I den här artikeln ska vi titta på de cervikala kotornas anatomi – deras karakteristiska egenskaper, artikulationer och kliniska relevans.

Fig 1 – Översikt över halsryggsryggens placering.

Karakteristiska kännetecken

Halsryggkotorna har tre huvudsakliga kännetecken som skiljer dem från andra kotor:

• Triangulära vertebrala foramen.

• Bifid ryggmärgsprocess – här delar sig ryggmärgsprocessen i två distalt.
• Transversala foramina – hål i de transversala processerna. De ger passage till vertebralartären, venen och de sympatiska nerverna.

Fig 2 – Karakteristiska drag hos en halskota

Atlas och axel

Atlas och axel har ytterligare drag som skiljer dem från de andra halskotorerna.

Atlas

Atlas är den första halskotan och artikulerar med huvudets occiput och axis (C2).

Den skiljer sig från de andra halskotorna genom att den inte har någon kotkropp och ingen ryggradsprocess. Istället har atlasen laterala massor som är förbundna med en främre och bakre båge. Varje lateral massa innehåller en överordnad artikulär facett (för artikulation med occipitala kondylar) och en underordnad artikulär facett (för artikulation med C2).

Den främre bågen innehåller en facett för artikulation med axelns dens. Detta säkras av atlasens transversala ligament – som fäster vid de laterala massorna. Den bakre bågen har ett spår för vertebralartären och spinalnerven C1.

Axis

Axis (C2) är lätt att identifiera på grund av sin dens (odontoida process) som sträcker sig överst från kotans främre del.

Dens artikulerar med atlasens främre båge och skapar på så sätt den mediala atlanto-axiella leden. Detta gör det möjligt att rotera huvudet oberoende av bålen.

Axeln innehåller också överordnade ledfacetter, som artikulerar med atlasens underordnade ledfacetter för att bilda de två laterala atlanto-axiallederna.

Fig 3 – De beniga landmärkena i atlas och axis.

Leder

Lederna i halsryggen kan delas in i två grupper – de som finns i hela kotpelaren och de som är unika för halsryggen.

Föreligger i hela kotpelaren

Det finns två olika leder som förekommer i hela kotpelaren:

• Mellan kotkroppar – angränsande kotkroppar är sammanfogade med hjälp av mellanliggande kotskivor, som är gjorda av fibrbrokbrosk. Detta är en typ av broskled som kallas symphysis.

• Mellan kotbågar – bildas av artikulationen av övre och undre ledprocesser från intilliggande kotor. Det är en led av synovial typ.

Unik för halsryggraden

Det finns två leder som är unika för halsryggen – atlanto-axialleden (x3) och atlanto-occipitalleden (x2).

De atlanto-axiala lederna bildas av artikulationen mellan atlasen och axeln:

• Laterala atlanto-axiala leder (x2) – bildas av artikulationen mellan de nedre facetterna av de laterala massorna av C1 och de övre facetterna av C2. Dessa är synovialleder av plan typ.

• Medial atlanto-axialled – bildas genom artikulationen av dens av C2 med artikulära facetten av C1. Detta är en synovialled av pivot-typ.

Atlanto-occipitallederna består av en artikulation mellan ryggraden och kraniet. De förekommer mellan then superior facets of the lateral masses of the atlas och occipital condyles vid basen av cranium. Dessa är synovialleder av kondyloid typ och tillåter flexion vid huvudet dvs. nickning.

Ligament

Det finns sex större ligament att ta hänsyn till i halsryggen. Majoriteten av dessa ligament finns i hela kotpelaren.

Föreligger i hela kotpelaren

• Anteriora och posteriora longitudinalligament – långa ligament som löper i kotpelarens längd och täcker kotkropparna och de intervertebrala diskarna.

• Ligamentum flavum – förbinder lamellerna på intilliggande kotor.

• Interspinous ligament – förbinder ryggmärgsproteserna på intilliggande kotor.

Uniknande för halsryggen

• Nuchal ligament – en fortsättning på supraspinous ligament. Det fäster vid spetsarna av ryggradsprocesserna från C1-C7 och ger proximalt fäste för rhomboiderna och trapezius.

• Atlas transversalligament – förbinder atlasens laterala massor och förankrar på så sätt dens på plats.

(Anmärkning: I vissa texter anses det interspinösa ligamentet vara en del av nackligamentet).

Fig 4 – Ligament i halsryggen.

Anatomiska relationer

Halsryggen har ett nära förhållande till flera neurovaskulära strukturer i nacken.

Halsryggarnas tvärgående foramina ger en passage genom vilken vertebralartären, venen och de sympatiska nerverna kan passera. Det enda undantaget är C7 – där passerar vertebralartären runt kotan i stället för genom det transversala foramen.

Ryggmärgsnerverna är intimt förknippade med halskotorerna. De sträcker sig från ovanför respektive kotpelare, genom den intervertebrala foramen som skapas av lederna vid ledprocesserna. Återigen är C7 ett undantag – den har en uppsättning spinalnerver som sträcker sig från ovanför (C7) och under (C8) kotan. Därför finns det åtta spinalnerver associerade med sju halskotor.

Klinisk relevans: Skador på halsryggen

Jefferson Fracture of the Atlas

Ett vertikalt fall på en utsträckt nacke, t.ex. vid dykning i alltför grunt vatten, kan komprimera atlasens laterala massor mellan de occipitala kondylerna och axeln. Detta gör att de drivs isär och att en eller båda främre/posteriora bågarna fraktureras.

Om fallet sker med tillräcklig kraft kan även atlasens transversala ligament brytas.

Då kotforamen är stor är det osannolikt att ryggmärgen skadas på C1-nivån. Det kan dock uppstå skador längre ner i kotpelaren.

Hyperextensionsskada (whiplash)

En kollision bakifrån i trafiken eller en dåligt utförd rugbytackling kan båda resultera i att huvudet piskas tillbaka på axlarna, vilket orsakar whiplash. I mindre allvarliga fall skadas ryggradens främre longitudinella ligament, vilket är akut smärtsamt för patienten.

I allvarligare fall kan frakturer uppstå på någon av halskotorna när de plötsligt komprimeras vid en snabb retardation. Återigen, eftersom kotförrummet är stort är risken för att ryggmärgen påverkas mindre.

Det värsta scenariot för dessa skador är att dislokation eller subluxation av halskotan inträffar. Detta sker ofta på C2-nivå, där C2:s kropp rör sig framåt i förhållande till C3. En sådan skada kan mycket väl leda till att ryggmärgen drabbas, vilket kan leda till quadriplegi eller dödsfall. Vanligare är att subluxation sker på C6/C7-nivå (50 % av fallen).

Hangmans fraktur

Hangmans fraktur avser en fraktur i pars interarticularis (benpelare mellan axelns övre och undre ledfacetter). Den uppstår typiskt som ett resultat av hyperextension med hög hastighet och distraktion av huvudet.

En sådan skada är sannolikt dödlig, eftersom antingen frakturfragmenten eller den inblandade kraften sannolikt kan spräcka ryggmärgen; vilket orsakar djup medvetslöshet, andningssvårigheter och hjärtsvikt.

Fraktur i dens

Frakturer i odontoidprocessen utgör ~40 % av C2-frakturerna.

Ofta är dessa frakturer instabila och löper stor risk för avaskulär nekros – på grund av att det distala fragmentet är isolerat från all blodtillförsel. Som med alla frakturer i kotpelaren finns det en risk för ryggmärgsinflammation.

Fig 6 – En fraktur i basen av dens.