För alla patienter:
Oönskade effekter kan minimeras genom att använda den minsta effektiva dosen under kortast möjliga tid som är nödvändig för att kontrollera symtomen (se avsnitt 4.2 och GI- och kardiovaskulära risker nedan).
Patienter som behandlas långsiktigt med NSAID bör genomgå regelbunden läkarkontroll för att övervaka biverkningar.
Äldre personer:
Äldre personer har en ökad frekvens av biverkningar av NSAID, särskilt gastrointestinal blödning och perforation, som kan vara dödliga (se avsnitt 4.2- Posologi och administrering). Långvarig användning av NSAID hos dessa patienter rekommenderas inte. Om långvarig behandling krävs ska patienterna granskas regelbundet
Svåra gastrointestinala biverkningar kan förekomma hos patienter som använder prostaglandinsyntetashämmare. Risken för att utveckla gastrointestinala sår eller blödningar ökar med användningstiden och dosen av naproxen. Denna risk är inte begränsad till en specifik patientpopulation, men äldre personer och försvagade individer uppvisar sämre tolerans för gastrointestinala ulcerationer eller blödningar än andra. Majoriteten av de dödliga gastrointestinala effekter som tillskrivs prostaglandinsyntetashämmare inträffade i denna population.
Naproxens antipyretiska och antiinflammatoriska aktiviteter kan minska feber och inflammation och därmed minska deras användbarhet som diagnostiska tecken.
Respiratoriska störningar:
Försiktighet krävs om det administreras till patienter som lider av, eller med en tidigare historia av, bronkialastma eftersom NSAID har rapporterats påskynda bronkospasm hos sådana patienter.
Naproxen minskar trombocytaggregationen och förlänger blödningstiden. Denna effekt bör hållas i åtanke när blödningstiderna bestäms.
Njur- och leverfunktionsnedsättning:
Njurinsufficiens kopplad till minskad prostaglandinproduktion
Administrering av en NSAID kan orsaka en dosberoende minskning av prostaglandinbildningen och föranleda njursvikt. Patienter med störst risk för denna reaktion är de med nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, leverdysfunktion, särskilt vid långtidsbehandling, de som tar diuretika och äldre personer Man måste också se till att säkerställa adekvat diurese. I händelse av nedsatt njurperfusion rekommenderas övervakning av njurfunktionen före och under behandling med naproxen (se även avsnitt 4.3-Kontraindikationer).
Användning hos patienter med nedsatt njurfunktion
Då naproxen i stor utsträckning (95 %) elimineras genom urinutsöndring via glomerulär filtration, ska det användas med stor försiktighet hos patienter med nedsatt njurfunktion och övervakning av serumkreatinin och/eller kreatininclearance rekommenderas hos dessa patienter. Naproxen är kontraindicerat hos patienter som har ett kreatininclearance i utgångsläget på mindre än 30 ml/minut.
Haemodialys minskar inte plasmakoncentrationen av naproxen på grund av den höga graden av proteinbindning.
Vissa patienter, särskilt de vars njurblodflöde är nedsatt, t.ex. vid extracellulär volymdepletion, levercirrhos, natriumrestriktion, kongestiv hjärtsvikt och redan befintlig njursjukdom, bör få sin njurfunktion bedömd före och under behandling med naproxen. Vissa äldre patienter hos vilka nedsatt njurfunktion kan förväntas, liksom patienter som använder diuretika, kan också falla inom denna kategori. En minskning av den dagliga dosen bör övervägas för att undvika risken för överdriven ackumulering av naproxenmetaboliter hos dessa patienter.
Användning hos patienter med nedsatt leverfunktion
Försiktighet bör också iakttas hos patienter med leverinsufficiens.
Försiktighet rekommenderas när höga doser naproxen administreras till äldre patienter, eftersom det finns indikationer på att mängden icke-proteinbundet naproxen ökar hos dessa patienter. Eftersom naproxen har en antiinflammatorisk, analgetisk och antipyretisk effekt kan därför vissa infektionssymtom maskeras.
Kronisk alkoholisk leversjukdom och troligen även andra former av cirros minskar den totala plasmakoncentrationen av naproxen, men plasmakoncentrationen av obundet naproxen ökar. Konsekvensen av detta fynd för Naproxens dosering är okänd, men det är klokt att använda den lägsta effektiva dosen.
Som med andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan förhöjningar av ett eller flera leverfunktionstester förekomma. Leveravvikelser kan vara resultatet av överkänslighet snarare än direkt toxicitet. Svåra leverreaktioner, inklusive gulsot och hepatit (vissa fall av hepatit har varit dödliga) har rapporterats med detta läkemedel liksom med andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Korsreaktivitet har rapporterats.
Gastrointestinal blödning, ulceration och perforation:
Gastrointestinal blödning, ulceration eller perforation, som kan vara dödlig, har rapporterats med alla NSAID vid vilken tidpunkt som helst under behandlingen, med eller utan förvarningssymtom eller en tidigare historia av allvarliga GI-händelser.
Risken för GI-blödning, ulceration eller perforation är högre med ökande NSAID-doser, hos patienter med en historia av ulcus, särskilt om det komplicerats med blödning eller perforation (se avsnitt 4.3), vid användning tillsammans med alkohol, hos rökare och hos äldre personer. Dessa patienter ska påbörja behandlingen med den lägsta tillgängliga dosen.
Patienter med en historia av GI-toxicitet, särskilt när de är äldre, ska rapportera alla ovanliga buksymtom (särskilt gastrointestinala blödningar) särskilt i de inledande skedena av behandlingen.
Försiktighet bör rekommenderas hos patienter som får samtidig medicinering som kan öka risken för gastrotoxicitet eller blödning, t.ex. kortikosteroider eller antikoagulantia som warfarin, selektiva serotoninåterupptagshämmare eller trombocythämmare som aspirin (se avsnitt 4.5- Interaktioner). Om en kortikosteroid ersätts med naproxen och ersättningen sker delvis eller helt, ska de vanliga försiktighetsåtgärderna som kommer i fråga när kortikosteroidbehandlingen avbryts tillämpas.
När gastrointestinala blödningar eller ulcerationer inträffar hos patienter som får naproxen ska behandlingen avbrytas.
NSAID ska ges med försiktighet till patienter med anamnes på gastrointestinal sjukdom (ulcerös kolit, Crohns sjukdom) eftersom dessa tillstånd kan förvärras (se avsnitt 4.8 – Oönskade effekter)
Kombinationsbehandling med skyddande medel (t.ex.t.ex. misoprostol eller protonpumpshämmare) bör övervägas för dessa patienter, och även för patienter som kräver samtidig låg dos aspirin, eller andra läkemedel som sannolikt ökar den gastrointestinala risken (se avsnitt 4.5).
Haematologiska
Patienter som har koagulationsstörningar eller får läkemedelsbehandling som stör hemostasen ska observeras noga om naproxeninnehållande produkter administreras.
Patienter med hög blödningsrisk eller som använder kumarinderivat eller heparin tillsammans med naproxen har en ökad blödningsrisk. Fördelarna i det fallet bör vägas mot riskerna. Under alla omständigheter rekommenderas inte samtidig användning av naproxen med en hög dos heparin (eller derivat därav).
Anafylaktiska (anafylaktoida) reaktioner
Överkänslighetsreaktioner kan förekomma hos mottagliga individer. Anafylaktiska (anafylaktoida) reaktioner kan förekomma både hos patienter med och utan historik av överkänslighet eller exponering för aspirin, andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller naproxeninnehållande produkter. De kan också förekomma hos personer med en historia av angioödem, bronkospastisk reaktivitet (t.ex. astma), rinit och näspolyper.
Anafylaktoida reaktioner kan, liksom anafylaxi, ha en dödlig utgång.
Steroider
Om steroiddosen minskas eller elimineras under behandlingen ska steroiddosen minskas långsamt och patienterna måste observeras noga för att upptäcka tecken på biverkningar, inklusive binjurebarksinsufficiens och exacerbation av symtom på artrit.
Okulära effekter
Studier har inte påvisat förändringar i ögat som kan tillskrivas naproxenadministration. I sällsynta fall har negativa okulära störningar, inklusive papillit, retrobulbar optikusneurit och papillödem, rapporterats hos användare av NSAID-preparat inklusive naproxen, även om ett orsakssamband inte kan fastställas; följaktligen bör patienter som utvecklar synstörningar under behandling med naproxeninnehållande produkter genomgå en oftalmologisk undersökning.
Kardiovaskulära och cerebrovaskulära effekter
Att lämplig övervakning och rådgivning krävs för patienter med anamnes på hypertoni och/eller mild till måttlig kongestiv hjärtsvikt eftersom vätskeretention och ödem har rapporterats i samband med NSAID-behandling.
Mildt perifert ödem har observerats hos ett fåtal patienter som får naproxen. Även om natriumretention inte har rapporterats i metabola studier är det möjligt att patienter med tvivelaktig eller nedsatt hjärtfunktion kan löpa en större risk när de tar naproxen.
Kliniska prövningar och epidemiologiska data tyder på att användning av coxibs och vissa NSAID (särskilt i höga doser och vid långtidsbehandling) kan vara förknippad med en liten ökad risk för arteriella trombotiska händelser (till exempel myokardinfarkt eller stroke). Även om data tyder på att användningen av naproxen (1000 mg dagligen) kan vara förknippad med en lägre risk kan en viss risk inte uteslutas.
Patienter med okontrollerad hypertoni, kongestiv hjärtsvikt, etablerad ischemisk hjärtsjukdom, perifer artärsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom bör endast behandlas med naproxen efter noggrant övervägande. Liknande överväganden bör göras innan man inleder längre tids behandling av patienter med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser (t.ex. hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning).
Dermatologiskt
Seriösa hudreaktioner, varav vissa med dödlig utgång, inklusive exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, har rapporterats mycket sällan i samband med användning av NSAID (se 4.8). Patienter tycks löpa störst risk för dessa reaktioner tidigt under behandlingen: reaktionsdebuten inträffar i majoriteten av fallen inom den första behandlingsmånaden. Naproxen ska avbrytas vid första uppkomsten av hudutslag, slemhinneförändringar eller andra tecken på överkänslighet. Om huden blir känslig eller vid blåsbildning eller andra symtom på pseudoporfyri ska behandlingen avbrytas och patienten ska övervakas noggrant.
Kombination med andra NSAID, inklusive cyklooxygenas-2-selektiva hämmare
Kombinationen av naproxeninnehållande produkter och andra NSAID, inklusive cyklooxygenas-2-selektiva hämmare, rekommenderas inte, på grund av de kumulativa riskerna för att framkalla allvarliga NSAID-relaterade biverkningar.
SLE och blandade bindvävssjukdomar:
Hos patienter med systemisk lupus erythrematosus (SLE) och blandade bindvävssjukdomar kan det finnas en ökad risk för aseptisk meningit (se avsnitt 4.8 – Oönskade effekter).
Interferens i tester:
Det föreslås att behandlingen med naproxen tillfälligt avbryts 48 timmar innan binjurefunktionstester utförs, eftersom naproxen artefaktmässigt kan interferera med vissa tester för 17-ketogena steroider. På samma sätt kan naproxen interferera med vissa analyser av 5-hydroxyindoleacetiksyra i urinen.
Sporadiska avvikelser i laboratorietester (t.ex. leverfunktionstest) har förekommit hos patienter som behandlas med naproxen, men ingen bestämd trend har setts i något test som tyder på toxicitet.
Innehåller laktos:
Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, Lapp-laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta detta läkemedel.