DISCUSSION
Hemi-diaphragmatisk paresis på grund av ISB är väldokumenterad i anestesilitteraturen, men intressant nog finns det ingen information i den vanliga ortopediska litteraturen. Därför vill vi belysa denna potentiella komplikation på grund av ISB bland kirurger inom övre extremiteterna och utbilda underläkare och annan hjälppersonal som arbetar på enheter för övre extremiteter så att de är medvetna om denna komplikation.
Interscalene brachialplexusblock används i allt större utsträckning för platsspecifik anestesi och analgesi vid axelkirurgi. Det ger utmärkt intraoperativ och postoperativ smärtlindring, minskat behov av kompletterande opioider och möjlighet till tidig utskrivning och inledande av rehabilitering. Syftet med ISB är att selektivt blockera C5-6-rötterna eller övre delen av plexus brachialis för att ge analgesi vid axelkirurgi. Under det senaste decenniet har ultraljud visat att det har potential att bli den gyllene standarden för nervlokalisering vid utförandet av ISB även om det inte riktigt har uppnått den statusen. Det möjliggör direkt visualisering av nerverna och de omgivande strukturerna och hjälper till att placera nålen och lokalbedövningsmedlet korrekt, vilket minskar oavsiktliga allvarliga komplikationer som neurovaskulära skador. Nervus frenicus (C2,3,4) har sitt ursprung nära nervrötterna i plexus brachialis och skiljs åt av en tunn fascia. En oavsiktlig punktering av denna fascia eller spridning av lokalbedövningslösning runt nerverna kan leda till oavsiktlig ipsilateral pares av den freniska nerven. Användning av ultraljud har lett till användning av små volymer lokalbedövningsmedel och har därmed minskat förekomsten av HDP på grund av blockad av frenikusnerven. Den valda dosen av 0,2 % ropivacain i vår praktik är baserad på de lokala granskningsresultaten. I McCartney och Patels nyligen publicerade ledare ges dock en vetenskaplig förklaring till varför man kan uppnå en idealisk balans mellan start, effekt och varaktighet för perifera nervblockadtekniker och samtidigt minska de negativa effekterna till lägsta möjliga nivå. Därför måste man vara försiktig och använda mycket små volymer lokalbedövningsmedel utan att kompromissa med blockets varaktighet, även om det krävs ytterligare studier för att fastställa den optimala dosen för ett block. Patienter med tillstånd där de inte kan tåla en 25-procentig minskning av lungfunktionen, t.ex. kronisk obstruktiv lungsjukdom, morbid fetma och svår astma, är mer benägna att utveckla dyspné efter HDP.
Det är också viktigt att notera att asymtomatisk HDP nästan alltid förekommer med ISB hos en betydande andel av patienterna, där vissa serier rapporterar att incidensen kan vara allt upp till 100 %. Den förblir oftare asymtomatisk eftersom patienter utan kompromiss i lungfunktionen kompenserar väl för minskningen av lungfunktionen. I det aktuella fallet rapporteras förekomsten av symtomatisk hemi-diaphragmatisk phrenisk nervförlamning hos en tidigare frisk patient även vid användning av en låg dos lokalbedövningsmedel under ultraljudsstyrning för ISB.
I majoriteten av de rapporterade fallen uppträdde andningssvårigheter ganska snart efter insättandet av ISB. I det aktuella fallet fanns det dock en symtomfri period på cirka 90 minuter innan andningssvårigheter utvecklades. Den mest sannolika orsaken till fördröjningen är avsaknaden av en utlösande faktor och i detta fall var det förändring av patientens position. Fram till ändringen av positionen vårdades patienten i halvliggande position. Lungfunktionen var redan nedsatt av ipsilateral HDP, men var väl kompenserad. Symtomen uppstod när den försämrades ytterligare genom ryggläge. Dessutom förklarar förbättringen av hennes symtom när hon satt upprätt den grad av lungfunktion som försämrades med ryggläge. Även om patienten inte hade några tidigare respiratoriska besvär erkänner vi att patientens ålder kan ha varit en bidragande faktor till den försämrade ventilationen. HDP varar vanligtvis tills blockeringseffekten kvarstår och försvinner när den lokalbedövande effekten avtar tillsammans med blockeringens analgetiska effekt. Den kan bli symtomatisk när lungfunktionen försämras ytterligare. Detta understryker vikten av noggrann övervakning och kompletterande syresättning. Majoriteten av patienterna återhämtar sig helt och hållet även om det finns enstaka rapporter om fortsatta dysfoniska symtom under en längre period. Vår patient upplevde inte liknande symtom igen under den postoperativa perioden och hade återhämtat sig väl vid tidpunkten för utskrivningen. Hon hade en händelselös återhämtning vid 2 veckor under sin första uppföljning.
Förekomsten av HDP är mycket hög med traditionella ISB:er oavsett tillvägagångssätt och metod som används för att upptäcka plexus. Asymtomatisk HDP betraktas av vissa anestesiologer som en bieffekt av ISB i stället för en komplikation med majoriteten av patienterna som utvecklar den. Det bör dock finnas ett högt index för misstanke om HDP när en patient utvecklar andningssvårigheter efter ISB under den omedelbara postoperativa perioden och detta kan lätt bekräftas genom en röntgenbild av bröstkorgen som avslöjar förhöjt diafragma på ena sidan.