Abstract
Strikturer till följd av trauman i urinledaren är några av komplikationerna vid urogynekologisk kirurgi. Vi presenterar en 43-årig kvinna som hade en historia av laparoskopisk tuballigering för ett år sedan och som togs in på vår avdelning med återkommande flank- och inguinalsmärtor. Man förstod snart att en sutur hade dragit urinledaren från den övre delens laterala serosa till den nedre delens laterala serosa, vilket orsakade dilatation av den proximala och mellersta urinledaren på grund av den tidigare operationen, medan det inte fanns någon skada på urinledarens lumen. Följaktligen genomfördes en framgångsrik rekonstruktion med öppen ureteroureterostomi.
1. Introduktion
Ureterskador och sekundära strikturer är kända komplikationer vid urogynekologisk kirurgi. Ureteral stenting och endoskopisk ballongdilatation är effektiva tekniker som kan användas för hantering av ureterala strikturer efter urogynekologiska kirurgiska komplikationer och undviker ytterligare kirurgiska ingrepp. I de fall då sådana tekniker för hantering av distal obstruktion inte varit framgångsrika har man använt sig av ureterreimplantation med laparotomi och nyligen laparoskopi. Vi presenterar ett fall av en 43-årig kvinna som hade en historia av laparoskopisk tuballigering för ett år sedan och kinking av den vänstra uretern noterades efter operationen.
2. Fall
En 43-årig kvinna som tidigare hade haft en laparoskopisk tuballigering, presenterade sig med återkommande smärta i vänstra flanken och inguinal. Smärtan var svår till sin karaktär. Hon hade haft en liknande episod tre månader före presentationen. Symptomen vid den tidpunkten lindrades med analgetika, antibiotika och infusioner. Även tre urinvägsinfektioner inträffade under det föregående året efter den laparoskopiska tuballigationen och behandlades med antibiotikabehandling. Pulsen var 90/min, andningsfrekvensen 34 cykler/min och blodtrycket 110/90 mmHg. Bukundersökningen visade på ömhet i vänster ländrygg och vänster hypokondrial region. Inga massor var palpabla i buken. De kardiovaskulära och neurologiska undersökningarna var i huvudsak normala. Ultraljud visade att vänster njure hade hydronefrosis av grad 2. Hon remitterades till vårt center för vidare behandling, efter ett misslyckat försök till retrograd ballongdilatation och insättning av ureterstent i vänster urinledare på grund av hydronefrosis. Både ett IVU (intravenöst urogram) och ett retrograd ureterogram utfördes för att fastställa platsen och graden av striktur på det centret (figur 1).
Exkretorisk urografi visade dilatation av vänster urinledare.
På vårt sjukhus planerades inledningsvis ureteroskopistyrd dubbel J-stentning. En 4,8 fr dubbel J-stent sattes in med hjälp av fluoroskopi enligt figur 2. Efter 2 månaders uppföljning sågs regression av hydronefrosan på ultraljudet. Men smärtan kvarstod i fortsättningen. Efter att ha diskuterat fördelar och risker med olika behandlingsmodaliteter planerades öppen kirurgisk utredning. Undersökningen gjordes via ett vänster Gibson-incision. Dilatation av den proximala och mellersta uretern och ett område med striktur observerades i den distala uretern som var nästan 5 cm lång. Intressant nog var ureterns form som en Omega () i det området, och när undersökningen gjordes förstod man att en sutur hade dragit uretern från den övre delens laterala serosa till den nedre delens laterala serosa (se figur 3). Ureterns luminala segment var också intakt så att en dubbel j-stent kunde sättas in. Intraoperativt skars det strikturerade området bort och en lyckad rekonstruktion genomfördes med öppen ureteroureterostomi. Patienten är fortfarande asymptomatisk, med normalt njursonogram, 2 månader efter ingreppet.
Den nedre ureterns omega-liknande form efter insättande av dubbel J-stent.
Intraoperativt ses en knäckning av uretern som en Omega-form på grund av sutureringen.
3. Diskussion
Uretern skadas i 1-2 % av rutinmässiga gynekologiska bäckenoperationer . Skadan kan läka spontant eller åtföljas av en iatrogen fistel i upp till 10 % av fallen . En annan komplikation till dessa skador är strikturer som kan hindra de övre urinvägarna. Nedre uretärstrikturer måste omedelbart åtgärdas för att säkerställa obehindrad dränering av urinen från njurarna. Vid iatrogena skador på nedre urinledaren innebär konventionell praxis att man i första hand försöker sätta in en stent i urinledaren eller en nefrostomi och skjuter upp den slutgiltiga rekonstruktionen under ett visst intervall . Den slutgiltiga rekonstruktionen skiljer sig från endoskopiska ingrepp till öppna och laparaskopiska ingrepp på grund av många faktorer, t.ex. tidpunkten för diagnosen, skadans läge och längd, förekomsten av kirurgisk eller medicinsk sjukdom, kirurgens erfarenhet och så vidare . Behandlingen har successivt skiftat från ureteroneocystostomi eller ureteroureterostomi som utförs genom laparotomi till mindre invasiva behandlingsalternativ, t.ex. stentning eller dilatation av uretern vid strikturer, stentning under laparoskopisk vägledning och laparoskopisk stygnning av lacerationer, laparoskopisk ureterreanastomos eller laparoskopisk ureteroneocystostomi och ureteroureterostomi .
Partiella och segmentella stenoser kan behandlas med endoskopiska ingrepp som dilatation eller inre ureterotomi med placering av dubbel J-kateter med goda uppföljningsresultat. Med hänsyn till dess minimala invasivitet och acceptabla resultat på lång sikt är enkel retrograd ballongdilatation en effektiv behandlingsmetod för godartad uretärstriktur med ett kort segment (≤2 cm), och en kortare varaktighet för stentning (3 veckor) är genomförbar. Framgångsfrekvensen för detta förfarande varierar mellan 20 och 85 %.
Hos vår patient var uretersegmentet nästan 5 cm långt på de preoperativa bilderna och vi planerade öppen kirurgi (ureteroureterostomi). Huvudskälet till att vi valde denna teknik var vår kliniska erfarenhet eftersom den laparoskopiska rekonstruktionen kan vara det första alternativet på erfarna centra . Rekonstruktionstekniska ingrepp behövs för total komplex stenos och den idealiska tidpunkten för att utföra denna rekonstruktion är fortfarande kontroversiell. Vissa författare rekommenderar en minimitid på 6 veckor efter skadan innan en ny kirurgisk operation utförs vid skador som orsakats av kirurgiskt trauma, för att möjliggöra en maximal lösning av den inflammatoriska processen. I vårt fall behövde man inte fundera över den valfria tiden för operation eftersom den tidigare gynekologiska operationen låg nästan ett år tillbaka. Det har gått lång tid från den laparoskopiska tubligeringen tills symtomen uppstod och enligt vår åsikt berodde det på att sutureringen endast hade gått igenom ureterns serösa del och att den luminala delen var intakt så att en 4,8 fr DJ-kateter lätt kunde föras in vid det första ingreppet. Huvudproblemet var en serosal suturering som förde de övre och nedre laterala serosala delarna av urinledaren närmare varandra och knutningen uppstod i omega-form. Endast genom att skära av den laterala sutureringen kunde problemet lösas, men det fanns en intensiv fibrotisk reaktion i den omgivande vävnaden och urinledaren var tillräckligt lång för en enkel rekonstruktion så att det fibrotiska segmentet exciderades och ureteroureterostomi utfördes.
Gynekologisk kirurgi står för mer än 50 procent av alla ureterskador som uppstår i samband med en operation, medan de resterande inträffar under kolorektal-, allmän-, kärl- och urologisk kirurgi . Medvetenheten om skydd av uretern bör ökas inom laparoskopisk kirurgi. Även om de flesta operativa komplikationer inträffade vid avancerade operativa ingrepp och trots den avancerade tekniken och erfarenheten förblir komplikationer under installationsfasen vid laparoskopi en orsak till olika morbiditeter även vid enklare operationer som t.ex. tuballigering.
En inflammatorisk reaktion eller ett trauma som inte påverkar uretärlumenet måste hållas i åtanke vid långvarig smärta återkommande urinvägsinfektioner. Striktur utvecklas när en urinledare med bristande blodtillförsel, ofta från en viss typ av dissektion, läker genom ärrvävnad. Sido- eller buksmärta och urinvägsinfektion/pyelonefrit är vanligt förekommande. Ureterstrikturer som diagnostiseras inom 6-12 veckor och som är relativt korta i längd kan hanteras framgångsrikt genom ballongdilatation eller endoskopisk incision och stentning . Vid endoskopiska misslyckanden, när strikturen upptäcks sent, är särskilt tät eller lång, eller strålningsinducerad, är en öppen eller laparoskopisk kirurgisk reparation nödvändig.