Prostatakirtlen er den største accessoriske kirtel i det mandlige reproduktive system.
Den udskiller proteolytiske enzymer i sæden, som nedbryder koaguleringsfaktorer i ejakulatet. Dette gør det muligt for sæden at forblive i flydende tilstand og bevæge sig gennem det kvindelige reproduktionskanal med henblik på potentiel befrugtning.
I denne artikel skal vi se på prostataens anatomi – dens struktur, vaskulatur og innervation, Vi skal også overveje dens kliniske sammenhænge.
Anatomisk position
Prostata er placeret inferiort i forhold til blærehalsen og superiort i forhold til den ydre urethrale sphincter, med levator ani-musklen liggende inferolateralt i forhold til kirtlen.
Det vigtigste er, at posteriort til prostata ligger ampulla rectum – dette anatomiske arrangement udnyttes under Digital Rectal Examinations (DRE), hvilket giver lægerne mulighed for at undersøge kirtlen.
De proteolytiske enzymer forlader prostata via prostatakanalerne. Disse åbner sig i den prostatiske del af urinrøret gennem 10-12 åbninger på hver side af colliculus seminalis (eller verumontanum); enzymerne udskilles i sæden umiddelbart før ejakulationen.
Klinisk relevans – Benign prostatahyperplasi (BPH)
Benign prostatahyperplasi er en forøgelse af prostataens størrelse, uden at der er tale om malignitet. Den er langt mere almindelig med stigende alder, selv om de første histologiske tegn på hyperplasi kan være tydelige fra langt tidligere aldre (<40 år).
Den forstørrede prostata kan komprimere urinrøret, hvilket resulterer i symptomer, der henviser til nedsat opbevaring af urin (vandladningshyppighed, trang til vandladning, nocturia) og symptomer, der henviser til nedsat vandladning (vanskeligheder med at indlede vandladning, dårlig strøm, intermitterende urinstrøm og terminal dribling af urin).
BPH skyldes normalt hyperplasi af kirtlerne fra prostataens overgangszone.
Anatomisk struktur
Prostata beskrives almindeligvis som værende på størrelse med en valnød. Ca. to tredjedele af prostata er kirtelagtig i strukturen, og den resterende tredjedel er fibromuskulær. Selve kirtlen er omgivet af en tynd fibrøs kapsel af prostata. Dette er ikke en rigtig kapsel; den ligner snarere det tynde bindevæv, der er kendt som adventitia i de store blodkar.
Traditionelt er prostata opdelt i anatomiske lapper (inferoposterior, inferolateral, superomedial og anteromedial) ved urinrøret og ejakulationsgangene, når de passerer gennem organet. Mere vigtig klinisk er dog den histologiske opdeling af prostata i tre zoner (ifølge McNeal):
- Centralzone – omgiver ejakulationsgangene og udgør ca. 25 % af det normale prostatavolumen.
- Kirtelgangene fra den centrale zone tømmes skråt ud i prostataurethraet og er således ret immune over for urinrefluks.
- Overgangszone – ligger centralt og omgiver urinrøret og udgør ca. 5-10 % af det normale prostatavolumen.
- Kirtlerne i overgangszonen er de kirtler, der typisk undergår benign hyperplasi (BPH)
- Perifer zone – udgør hoveddelen af kirtlen (ca. 65 %) og ligger bagtil.
- Kirtelkanalerne fra den perifere zone tømmes lodret i prostataurethraet; det kan forklare disse kirtlers tendens til at tillade urinrefluks.
- Det forklarer også den høje forekomst af akut og kronisk inflammation, der findes i disse kompartmenter, et faktum, der kan være forbundet med den høje forekomst af prostatacarcinom i den perifere zone.
- Den perifere zone er hovedsageligt det område, der føles mod rektum ved DRE, hvilket er af uerstattelig værdi.
Det fibromuskulære stroma (eller fjerde zone for nogle) er beliggende fortil i kirtlen. Det smelter sammen med vævet i det urogenitale diaphragma. Denne del af kirtlen er faktisk resultatet af et samspil mellem prostatakirtlen, der knopper omkring urinrøret under prostatabryogenesen, og den fælles hestesko-lignende muskelforløber for den glatte og tværstribede muskel, der senere vil danne den indre og ydre urinrørsslutter.
Vaskulatur
Den arterielle forsyning af prostata kommer fra prostataarterierne, der hovedsageligt stammer fra de indre iliakale arterier. Nogle grene kan også udgå fra de indre pudendale og midterste rektalarterier.
Den venøse dræning af prostata sker via det prostatale veneplexus, der løber ud i de indre iliacale vener. Det prostatiske veneplexus forbindes dog også posteriort via netværk af vener, herunder Batson veneplexus, med det indre vertebrale veneplexus.
Innervation
Prostata modtager sympatisk, parasympatisk og sensorisk innervation fra det inferior hypogastriske plexus. Den glatte muskulatur i prostata er innerveret af sympatiske fibre, som aktiveres under ejakulation.
Neurovaskulære bundter
Prostata er flankeret af de to neurovaskulære bundter, der går gennem bækkenbunden mod penis og forsyner den med nervefibre og blodkar til corpora cavernosa. Integriteten af disse bundter er afgørende for normal erektion.
Ved operation for prostatakræft (radikal prostatektomi) er skader ofte uundgåelige på et eller begge disse bundter, hvilket medfører forringelse af den erektile funktion. Særlige nervesparende teknikker kan forhindre omfattende skader på disse bundter og dermed give mulighed for postoperativ potens.
Klinisk relevans – Prostatacarcinom
Prostatacarcinom udgør den hyppigst diagnosticerede kræftsygdom hos mænd, især i lande med højt sociodemografisk indeks. De maligne celler stammer almindeligvis fra den perifere zone, selv om karcinomer også kan opstå (sjældnere) fra den centrale zone og overgangszonen. Det kan stadig diskuteres, om sidstnævnte tumorer kan have et lavere malignt potentiale.
Den perifere zones nærhed til det neurovaskulære bundt, der omgiver prostata, kan imidlertid lette spredningen langs perineurale og lymfatiske veje og dermed øge disse tumorers metastatiske potentiale. Maligne celler kan invadere tilstødende strukturer (blære, sædblærer) og/eller lymfe- og blodkarveje for at give fjernmetastaser. Prostatacarcinom spreder sig også almindeligvis via Batson-veneplexus til hvirvelkroppene og giver skeletmetastaser.
En DRE kan afsløre en hård, uregelmæssig prostatakirtel. I de fleste tilfælde vil serum PSA-værdierne være forhøjede. På grund af den perifert fremadskridende tumor kan symptomerne dog være minimale, da obstruktion normalt opstår i sene stadier. Man skal også huske på, at den høje forekomst af prostatacarcinom findes hos ældre mænd, som måske allerede har symptomer på grund af BPH.
Prostataspecifikt antigen
Prostataspecifikt antigen (PSA) er et enzym (serinprotease), der udskilles af prostataepitelet, og som hjælper med at gøre ejakulatet flydende ved at lysere protein fra sædblæren. Den vigtigste kliniske anvendelse af PSA er dog som en tumormarkør, der er specifik for prostatacarcinom.
Et forhøjet niveau af serum-PSA kan tyde på tilstedeværelsen af prostatakræft. Ikke desto mindre kan andre tilstande, der kan “irritere” prostata (f.eks. betændelse, svær forstoppelse, længerevarende samleje eller kateterisation) også øge PSA-niveauet i serum.