De prostaat is de grootste hulpklier in het mannelijk voortplantingssysteem.
Hij scheidt proteolytische enzymen in het sperma af, die de stollingsfactoren in het ejaculaat afbreken. Hierdoor kan het sperma in vloeibare toestand blijven en zich door het vrouwelijke voortplantingskanaal verplaatsen voor een eventuele bevruchting.
In dit artikel zullen we de anatomie van de prostaat bekijken – de structuur, de vasculatuur en de innervatie. We zullen ook de klinische correlaties bekijken.
Anatomische positie
De prostaat ligt inferieur aan de blaashals en superieur aan de uitwendige urethrale sluitspier, waarbij de musculus levator ani inferolateraal aan de klier ligt.
Het belangrijkste is dat achter de prostaat de ampulla van het rectum ligt – deze anatomische indeling wordt gebruikt tijdens digitaal rectaal onderzoek (DRE), waardoor artsen de klier kunnen onderzoeken.
De proteolytische enzymen verlaten de prostaat via de prostaatkanalen. Deze openen zich in het prostaatgedeelte van de urethra, via 10-12 openingen aan weerszijden van de zaadleider (of verumontanum); de enzymen worden onmiddellijk vóór de zaadlozing in het sperma afgescheiden.
Clinische relevantie – Benigne prostaathyperplasie (BPH)
Benigne prostaathyperplasie is de toename in omvang van de prostaat, zonder dat er sprake is van maligniteit. Het komt veel vaker voor naarmate de leeftijd vordert, hoewel het eerste histologische bewijs van hyperplasie al op veel vroegere leeftijd duidelijk kan zijn (<40 jaar).
De vergrote prostaat kan de plasbuis samendrukken, wat resulteert in symptomen die verwijzen naar een verminderde opslag van urine (urinefrequentie, urinaire urgentie, nocturie) en symptomen die verwijzen naar een verminderde urinelozing (moeite met het op gang brengen van de micturitie, slechte urinestraal, intermitterende urinestraal en terminaal nadruppelen van urine).
BPH wordt meestal veroorzaakt door hyperplasie van de klieren van de overgangszone van de prostaat.
Anatomische structuur
De prostaat wordt gewoonlijk beschreven als zijnde de grootte van een walnoot. Ruwweg tweederde van de prostaat is klierachtig van structuur en het resterende derde is fibromusculair. De klier zelf is omgeven door een dun vezelig kapsel van de prostaat. Dit is geen echt kapsel; het lijkt eerder op het dunne bindweefsel dat adventitia wordt genoemd in de grote bloedvaten.
Traditioneel wordt de prostaat in anatomische lobben verdeeld (inferoposterior, inferolateral, superomedial, en anteromedial) door de urethra en de ejaculatoire kanalen die door het orgaan lopen. Klinisch belangrijker is echter de histologische verdeling van de prostaat in drie zones (volgens McNeal):
- Centrale zone – omgeeft de ejaculatoire kanalen en omvat ongeveer 25% van het normale prostaatvolume.
- De kanalen van de klieren uit de centrale zone legen zich schuin in de urethra van de prostaat en zijn dus vrij immuun voor urinereflux.
- Overgangszone – bevindt zich centraal en omgeeft de urethra, en omvat ongeveer 5-10% van het normale prostaatvolume.
- De klieren van de overgangszone zijn die welke gewoonlijk benigne hyperplasie (BPH)
- Perifere zone – vormt het hoofdgedeelte van de klier (ongeveer 65%) en is posterieur gelegen.
- De kanalen van de klieren uit de perifere zone lopen verticaal leeg in de urethra van de prostaat; dat kan de neiging van deze klieren verklaren om urinereflux toe te laten.
- Dat verklaart ook de hoge incidentie van acute en chronische ontsteking die in deze compartimenten wordt aangetroffen, een feit dat in verband kan worden gebracht met de hoge incidentie van prostaatcarcinomen in de perifere zone.
- De perifere zone is hoofdzakelijk het gebied dat op DRE tegen het rectum wordt gevoeld en dat van onvervangbare waarde is.
De fibromusculaire stroma (of vierde zone voor sommigen) bevindt zich anterieur in de klier. Het versmelt met het weefsel van het urogenitale diafragma. Dit deel van de klier is eigenlijk het resultaat van interactie tussen de prostaatklier die tijdens de prostaatembryogenese rond de urethra ontluikt en de gemeenschappelijke hoefijzerachtige spiervoorloper van de gladde en gestreepte spier die uiteindelijk de inwendige en uitwendige urethrasfincter zal vormen.
Vasculatuur
De arteriële toevoer naar de prostaat is afkomstig van de prostaatslagaders, die hoofdzakelijk afkomstig zijn van de inwendige iliacale arteriën. Sommige vertakkingen kunnen ook voortkomen uit de interne pudendal en midden rectale arteriën.
De veneuze drainage van de prostaat geschiedt via de prostatische veneuze plexus, uitmondend in de interne iliacale venen. De prostaatveneuze plexus staat echter ook posterieur in verbinding via netwerken van venen, waaronder de Batsonveneuze plexus, met de interne vertebrale veneuze plexus.
Innervatie
De prostaat ontvangt sympathische, parasympathische en sensorische innervatie van de inferieure hypogastrische plexus. De gladde spier van de prostaatklier wordt geïnnerveerd door sympathische vezels, die tijdens de ejaculatie worden geactiveerd.
Neurovasculaire bundels
De prostaat wordt geflankeerd door de twee neurovasculaire bundels die door de bekkenbodem naar de penis lopen en deze voorzien van zenuwvezels en bloedvaten voor de corpora cavernosa. De integriteit van deze bundels is van cruciaal belang voor een normale erectie.
Tijdens een operatie voor prostaatkanker (radicale prostatectomie) is schade aan een of beide van deze bundels vaak onvermijdelijk, wat leidt tot een verminderde erectiele functie. Met speciale zenuwsparende technieken kan uitgebreide beschadiging van deze bundels worden voorkomen, zodat postoperatieve potentie mogelijk blijft.
Clinische relevantie – Prostaatcarcinoom
Prostaatcarcinoom is de meest gediagnosticeerde vorm van kanker bij mannen, vooral in landen met een hoge sociodemografische index. De kwaadaardige cellen zijn meestal afkomstig uit de perifere zone, hoewel carcinomen ook (zeldzamer) uit de centrale en overgangszones kunnen ontstaan. Het is nog betwistbaar dat de laatstgenoemde tumoren een lager kwaadaardig potentieel hebben.
Hoewel de nabijheid van de perifere zone bij de neurovasculaire bundel die de prostaat omgeeft, verspreiding langs perineurale en lymfatische wegen kan vergemakkelijken, waardoor het metastatisch potentieel van deze tumoren toeneemt. Kwaadaardige cellen kunnen aangrenzende structuren (blaas, zaadblaasjes) en/of lymfatische en bloedvatroutes binnendringen om verre metastasen te geven. Prostaatcarcinoom verspreidt zich ook vaak via de veneuze plexus van Batson naar de wervellichamen en veroorzaakt skeletmetastasen.
Een DRE kan een harde, onregelmatige prostaatklier aantonen. In de meeste gevallen zullen de serum PSA waarden verhoogd zijn. Door de perifeer voortschrijdende tumor kunnen de symptomen echter minimaal zijn, omdat obstructie meestal in een laat stadium optreedt. Men moet ook in gedachten houden dat de hoge incidentie van prostaatcarcinoom wordt gevonden bij oudere mannen, die reeds symptomen kunnen hebben als gevolg van BPH.
Prostaat Specifiek Antigeen
Het Prostaat Specifiek Antigeen (PSA) is een enzym (serine protease) dat wordt afgescheiden door het prostaatepitheel en dat helpt bij het vloeibaar maken van het ejaculaat door eiwitten uit de zaadblaasjes te lyseren. Het belangrijkste klinische gebruik van PSA is echter als tumormarker die specifiek is voor prostaatcarcinoom.
Verhoogde niveaus van serum-PSA kunnen wijzen op de aanwezigheid van prostaatkanker. Andere aandoeningen die de prostaat kunnen “irriteren” (zoals ontsteking, ernstige constipatie, langdurige geslachtsgemeenschap of katheterisatie) kunnen echter ook het PSA-gehalte in het serum verhogen.