La prostata è la più grande ghiandola accessoria del sistema riproduttivo maschile.
Secerne enzimi proteolitici nello sperma, che agiscono per rompere i fattori di coagulazione nell’eiaculato. Questo permette allo sperma di rimanere in uno stato fluido, muovendosi attraverso il tratto riproduttivo femminile per una potenziale fecondazione.
In questo articolo, vedremo l’anatomia della prostata – la sua struttura, vascolarizzazione e innervazione, Considereremo anche le sue correlazioni cliniche.
Posizione anatomica
La prostata è posizionata inferiormente al collo della vescica e superiormente allo sfintere uretrale esterno, con il muscolo levator ani situato inferolateralmente alla ghiandola.
Più importante, posteriormente alla prostata si trova l’ampolla del retto – questa disposizione anatomica è utilizzata durante gli esami rettali digitali (DRE), permettendo ai medici di esaminare la ghiandola.
Gli enzimi proteolitici lasciano la prostata attraverso i dotti prostatici. Questi si aprono nella porzione prostatica dell’uretra, attraverso 10-12 aperture su ogni lato del collicolo seminale (o verumontano); secernendo gli enzimi nello sperma immediatamente prima dell’eiaculazione.
Rilevanza clinica – Iperplasia prostatica benigna (BPH)
L’iperplasia prostatica benigna è l’aumento delle dimensioni della prostata, senza la presenza di malignità. È molto più comune con l’avanzare dell’età, anche se l’evidenza istologica iniziale dell’iperplasia può essere evidente da età molto precedenti (<40 anni).
La prostata ingrossata può comprimere l’uretra, provocando sintomi che si riferiscono a un’alterata conservazione dell’urina (frequenza urinaria, urgenza urinaria, nicturia) e sintomi che si riferiscono a una ridotta minzione (difficoltà a iniziare la minzione, scarso flusso, flusso intermittente di urina e gocciolamento terminale di urina).
BPH è solitamente causata da un’iperplasia delle ghiandole della zona di transizione della prostata.
Struttura anatomica
La prostata è comunemente descritta come grande come una noce. Circa due terzi della prostata sono di struttura ghiandolare e il terzo restante è fibromuscolare. La ghiandola stessa è circondata da una sottile capsula fibrosa della prostata. Questa non è una vera e propria capsula; assomiglia piuttosto al sottile tessuto connettivo noto come avventizia nei grandi vasi sanguigni.
Tradizionalmente, la prostata è divisa in lobi anatomici (inferoposteriore, inferolaterale, superomediale e anteromediale) dall’uretra e dai dotti eiaculatori che passano attraverso l’organo. Tuttavia, più importante clinicamente è la divisione istologica della prostata in tre zone (secondo McNeal):
- Zona centrale – circonda i dotti eiaculatori, comprendendo circa il 25% del volume normale della prostata.
- I dotti delle ghiandole della zona centrale si svuotano obliquamente nell’uretra prostatica, essendo così piuttosto immuni al reflusso di urina.
- Zona di transizione – si trova centralmente e circonda l’uretra, comprendendo circa il 5-10% del volume normale della prostata.
- Le ghiandole della zona di transizione sono quelle che tipicamente subiscono un’iperplasia benigna (BPH)
- Zona periferica – costituisce il corpo principale della ghiandola (circa 65%) ed è situata posteriormente.
- I dotti delle ghiandole della zona periferica si svuotano verticalmente nell’uretra prostatica; questo può spiegare la tendenza di queste ghiandole a permettere il reflusso dell’urina.
- Questo spiega anche l’alta incidenza di infiammazione acuta e cronica riscontrata in questi compartimenti, un fatto che può essere legato all’alta incidenza di carcinoma prostatico nella zona periferica.
- La zona periferica è principalmente la zona sentita contro il retto al DRE, che ha un valore insostituibile.
Lo stroma fibromuscolare (o quarta zona per alcuni) è situato anteriormente nella ghiandola. Si fonde con il tessuto del diaframma urogenitale. Questa parte della ghiandola è in realtà il risultato dell’interazione tra la ghiandola prostatica che germoglia intorno all’uretra durante l’embriogenesi della prostata e il muscolo comune a ferro di cavallo precursore del muscolo liscio e striato che alla fine formerà lo sfintere dell’uretra interna ed esterna.
Vasculatura
L’alimentazione arteriosa della prostata proviene dalle arterie prostatiche, che derivano principalmente dalle arterie iliache interne. Alcuni rami possono anche derivare dalle arterie pudenda interna e rettale media.
Il drenaggio venoso della prostata avviene attraverso il plesso venoso prostatico, che drena nelle vene iliache interne. Tuttavia, il plesso venoso prostatico si collega anche posteriormente tramite reti di vene, compreso il plesso venoso di Batson, al plesso venoso vertebrale interno.
Innervazione
La prostata riceve innervazione simpatica, parasimpatica e sensoriale dal plesso ipogastrico inferiore. La muscolatura liscia della ghiandola prostatica è innervata da fibre simpatiche, che si attivano durante l’eiaculazione.
Fasci neurovascolari
La prostata è fiancheggiata dai due fasci neurovascolari che viaggiano attraverso il pavimento pelvico verso il pene, fornendogli fibre nervose e vasi sanguigni per i corpi cavernosi. L’integrità di questi fasci è fondamentale per una normale erezione.
Durante l’intervento chirurgico per il cancro alla prostata (prostatectomia radicale), il danno è spesso inevitabile per uno o entrambi questi fasci, con conseguente compromissione della funzione erettile. Tecniche speciali che risparmiano i nervi possono prevenire danni estesi a questi fasci, permettendo così la potenza post-operatoria.
Rilevanza clinica – Carcinoma prostatico
Il carcinoma prostatico rappresenta il cancro più comunemente diagnosticato negli uomini, specialmente nei paesi ad alto indice sociodemografico. Le cellule maligne provengono comunemente dalla zona periferica, anche se i carcinomi possono sorgere (più raramente) anche dalla zona centrale e di transizione. È ancora discutibile che questi ultimi tumori possano presentare un potenziale di malignità inferiore.
Tuttavia la vicinanza della zona periferica al fascio neurovascolare che circonda la prostata può facilitare la diffusione lungo le vie perineurali e linfatiche, aumentando così il potenziale metastatico di questi tumori. Le cellule maligne possono invadere le strutture adiacenti (vescica, vescicole seminali) e/o le vie linfatiche e dei vasi sanguigni per dare metastasi a distanza. Il carcinoma della prostata si diffonde anche comunemente attraverso il plesso venoso di Batson fino ai corpi vertebrali e causa metastasi scheletriche.
Un DRE può rivelare una ghiandola prostatica dura e irregolare. Nella maggior parte dei casi i valori del PSA sierico saranno aumentati. Tuttavia, a causa dell’avanzamento periferico del tumore, i sintomi possono essere minimi, poiché l’ostruzione si verifica di solito nelle fasi tardive. Si deve anche tenere presente che l’alta incidenza del carcinoma prostatico si trova negli uomini anziani, che possono già avere sintomi dovuti all’IPB.
Antigene specifico prostatico
L’antigene specifico prostatico (PSA) è un enzima (serina proteasi) secreto dall’epitelio prostatico che aiuta la liquefazione dell’eiaculato lisando le proteine della vescicola seminale. Tuttavia il principale uso clinico del PSA è come marcatore tumorale specifico per il carcinoma della prostata.
Livelli aumentati di PSA nel siero possono suggerire la presenza di un cancro alla prostata. Tuttavia, anche altre condizioni che possono “irritare” la prostata (come infiammazioni, stipsi grave, rapporti sessuali prolungati o cateterizzazione) possono aumentare i livelli di PSA nel siero.