Autor
H. Burchardi
Göttingen, Deutschland
Professor Burchardi teilt mit den Lesern von ICUManagement seine Ansichten über Step-Down-Stationen.
Step-Down-Stationen sind Pflegeeinheiten zwischen dem Niveau einer Intensivstation und der Normalstation. Es gibt verschiedene Typen: die Intermediate-Care-Station (IMC), die postoperative Überwachung (Recovery), aber auch Einheiten für die Koronarversorgung, die nicht-invasive Beatmung, die Langzeitbeatmung usw.
Ich beschränke mich in meinen Ausführungen nur auf die IMC, die (wie der Name schon sagt) eng mit einer Intensivstation (ICU) verbunden ist; ihr Zweck ist die Vor- und Nach-Intensivversorgung (oder anstelle der Intensivversorgung). Sie bietet also eine Pufferkapazität für die Intensivstation – eine wichtige Möglichkeit, den Druck auf die wertvollen und kostspieligen Intensivbetten zu verringern. Es ist jedoch schwierig, genau zu beschreiben, nach welchen Kriterien die Intermediate Care endet und die Intensivpflege beginnt – vermutlich hängt dies stark von der jeweiligen Struktur des Krankenhauses ab (z. B. von der Qualität der Pflege auf den Normalstationen). Das einfachste Kriterium könnte jede tatsächliche Behandlung von lebensbedrohlichen Vitalfunktionen sein (z.B. mechanische Beatmung), was per Definition das Privileg der Intensivmedizin ist.
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In einem Leitartikel haben Professor J.-L. Vincent und ich ein gemischtes Modell empfohlen, bei dem innerhalb derselben Einheit Intensiv- und Intermediate-Care-Betten gemeinsam verfügbar sind (Vincent und Burchardi 1999). Einige der wichtigen Vorteile einer solchen gemischten Struktur sind:
(a) gleiches, erfahrenes Pflegepersonal mit hoher Aufmerksamkeit für potentielle medizinische Probleme;
(b) Entlastung von der hohen Arbeitsbelastung der Pflege ausschließlich kritisch kranker Patienten;
(c) kein Informationsdefizit, wenn der Patient plötzlich Intensivpflege benötigt;
(d) kein Transport auf eine anderswo gelegene Intensivstation;
(e) IMC-Betten als Pufferkapazität für die Intensivbetten.
Dieser letzte Punkt ist der wichtigste: Die kostbaren und kostspieligen Intensivbetten können viel adäquater und effizienter verwaltet werden, wenn es einen Puffer mit IMC-Betten gibt. Das Verhältnis zwischen Intensivbetten und IMC-Betten in einer solchen Einheit sollte variabel und an den tatsächlichen Bedarf angepasst sein.
Wir haben ein solches Mischmodell in einer chirurgischen Intensivstation mit 18 Betten angewandt. Damals richtete sich die Krankenhausvergütung in Deutschland nach der Verweildauer (sowohl im Krankenhaus als auch auf der Intensivstation); außerdem wurde von der Verwaltung eine Belegung der Intensivstation von 95% als Zielvorgabe angesehen. Folglich wurden die IMC-Betten erst dann genutzt, wenn alle Betten der Intensivstation belegt waren. Somit wurden die Intensiv-/IMC-Betten nicht immer angemessen genutzt. Darüber hinaus wurden Labortests und Röntgenuntersuchungen (und möglicherweise auch andere Untersuchungen) vermutlich nicht so restriktiv eingesetzt, wie es bei Intermediate-Care-Patienten erforderlich gewesen wäre. Natürlich wurde die Behandlung an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst. Das gemischte Modell erfordert also eine sehr strenge Kontrolle des Umfangs der Überwachung und der diagnostischen Maßnahmen. Eine solche Differenzierung kann nicht dem Ermessen eines Einzelnen überlassen werden, sondern erfordert genau definierte Standardarbeitsanweisungen (SOPs).
In jüngster Zeit hat ein Umstrukturierungsprozess für Intensivstationen in großen Lehrkrankenhäusern in Deutschland begonnen. Da die Intensivmedizin in Deutschland einen multidisziplinären Zugang hat, gab es in den Universitätskliniken oft mehrere verschiedene, fachbezogene Intensivstationen, z.B. für Chirurgie, Herzchirurgie, Neurochirurgie, Neurologie, Kardiologie usw. Aus Gründen der Wirtschaftlichkeit, der Standardisierung und der Qualität werden diese nun in einigen Krankenhäusern zusammengeführt, z.B. zu einem Zentrum für chirurgische Intensivmedizin, unter der Leitung eines hauptamtlichen Intensivmediziners (oft ein Anästhesist). In der Folge kommt es zu einer heftigen Auseinandersetzung zwischen den verschiedenen Fachrichtungen über die Verteilung von Macht und Kompetenz (Burchardi 2005).
In großen Universitätskliniken mit mehr als 1000 Betten werden solche Zentren für Intensivmedizin recht groß, manchmal mit bis zu 40 Betten oder mehr. Bei diesen Dimensionen ist ein gemischtes Modell, das auch die Intermediate-Care-Patienten einbezieht, nicht realistisch. In Zukunft werden solche Krankenhäuser eine große Anzahl von Step-Down-Betten benötigen, die von der Intensivstation getrennt gehalten werden müssen. Meiner Meinung nach wird es dann sinnvoll sein, solche IMC-Einheiten völlig getrennt mit einem anderen Personal und Management zu führen. Es könnte auch eine gute Idee sein, nicht unbedingt nur aus politischen Gründen, solche Step-Down-Einheiten fachgebietsbezogen zu halten und diesen Fachgebieten die Leitung ihrer eigenen IMC-Einheiten zu überlassen. Dadurch erhalten diese Fachrichtungen die Möglichkeit, ihren Einfluss, die Kontrolle über die Bettenkapazität, die Kontrolle und die Zuständigkeit für die Patientenversorgung sowie eine gewisse Lehrkapazität zu behalten.