A próstata é a maior glândula acessória do sistema reprodutivo masculino.
Secreta enzimas proteolíticas no sémen, que actuam para quebrar os factores de coagulação na ejaculação. Isto permite que o sémen permaneça em estado fluido, movendo-se pelo trato reprodutivo feminino para potencial fertilização.
Neste artigo, analisaremos a anatomia da próstata – sua estrutura, vasculatura e inervação, Consideraremos também suas correlações clínicas.
Posição anatômica
A próstata é posicionada de forma inferior ao colo da bexiga e superior ao esfíncter uretral externo, com o músculo elevador ani deitado inferolateralmente à glândula.
O mais importante, posteriormente à próstata encontra-se a ampola do reto – este arranjo anatômico é utilizado durante os Exames Retais Digitais (DRE), permitindo aos médicos examinar a glândula.
As enzimas proteolíticas deixam a próstata através dos ductos prostáticos. Estas abrem para a porção prostática da uretra, através de 10-12 aberturas em cada lado do colículo seminal (ou verumontano); secretando as enzimas para o sémen imediatamente antes da ejaculação.
Pertinência Clínica – Hiperplasia Prostática Benigna (HBP)
A hiperplasia prostática benigna é o aumento do tamanho da próstata, sem a presença de malignidade. É muito mais comum com o avanço da idade, embora evidências histológicas iniciais de hiperplasia possam ser evidentes a partir de idades muito anteriores (<40 anos de idade).
A próstata aumentada pode comprimir a uretra, resultando em sintomas que se referem a comprometimento do armazenamento de urina (frequência urinária, urgência urinária, noctúria) e sintomas que se referem a comprometimento do esvaziamento (dificuldade em iniciar o micturição, mau fluxo, fluxo intermitente de urina e gotejamento terminal de urina).
BPH é geralmente causada por hiperplasia das glândulas da zona de transição da próstata.
Estrutura anatômica
A próstata é geralmente descrita como sendo do tamanho de uma noz. Cerca de dois terços da próstata tem estrutura glandular e o terço restante é fibromuscular. A própria glândula é rodeada por uma fina cápsula fibrosa da próstata. Esta não é uma cápsula real; assemelha-se mais ao tecido conjuntivo fino conhecido como adventícia nos grandes vasos sanguíneos.
Tradicionalmente, a próstata é dividida em lobos anatómicos (inferoposterior, inferolateral, superomedial e anteromedial) pela uretra e pelos ductos ejaculatórios à medida que estes passam pelo órgão. No entanto, mais importante clinicamente é a divisão histológica da próstata em três zonas (segundo McNeal):
- Zona central – circunda os ductos ejaculatórios, compreendendo aproximadamente 25% do volume normal da próstata.
- Os ductos das glândulas da zona central são obliquamente esvaziados na uretra prostática, sendo assim bastante imunes ao refluxo urinário.
- Zona de transição – localizada centralmente e circunda a uretra, compreendendo aproximadamente 5-10% do volume normal da próstata.
- As glândulas da zona de transição são aquelas que tipicamente sofrem hiperplasia benigna (BPH)
- Zona periférica – compõe o corpo principal da glândula (aproximadamente 65%) e está localizada posteriormente.
- Os ductos das glândulas da zona periférica são esvaziados verticalmente na uretra prostática; isto pode explicar a tendência destas glândulas em permitir o refluxo urinário.
- Isso também explica a alta incidência de inflamação aguda e crônica encontrada nestes compartimentos, fato que pode estar ligado à alta incidência de carcinoma da próstata na zona periférica.
- A zona periférica é principalmente a área sentida contra o reto no DRE, que é de valor insubstituível.
O estroma fibromuscular (ou quarta zona para alguns) está situado anteriormente na glândula. Ele funde-se com o tecido do diafragma urogenital. Esta parte da glândula é na verdade o resultado da interação da glândula prostática que brota ao redor da uretra durante a embriogênese da próstata e o músculo precursor comum em ferradura do músculo liso e estriado que eventualmente formará o esfíncter interno e externo da uretra.
Vasculatura
O suprimento arterial para a próstata vem das artérias prostáticas, que são principalmente derivadas das artérias ilíacas internas. Alguns ramos também podem surgir das artérias pudendas internas e retais médias.
A drenagem venosa da próstata é feita através do plexo venoso prostático, drenando para as veias ilíacas internas. Entretanto, o plexo venoso prostático também se liga posteriormente por redes de veias, incluindo o plexo venoso de Batson, ao plexo venoso vertebral interno.
Innervação
A próstata recebe a inervação simpática, parassimpática e sensorial do plexo hipogástrico inferior. O músculo liso da glândula prostática é interiorizado por fibras simpáticas, que se ativam durante a ejaculação.
Feixes neurovasculares
A próstata é ladeada pelos dois feixes neurovasculares que viajam através do assoalho pélvico em direção ao pênis, fornecendo-lhe fibras nervosas e vasos sanguíneos para os corpos cavernosos. A integridade destes feixes é crítica para uma erecção normal.
Durante a cirurgia do cancro da próstata (prostatectomia radical), os danos são muitas vezes inevitáveis para um ou ambos os feixes, resultando no comprometimento da função eréctil. Técnicas especiais de reparo nervoso podem prevenir danos extensos a estes feixes, permitindo assim uma potência pós-operatória.
Pertinência Clínica – Carcinoma Prostático
Carcoma Prostático representa o câncer mais comumente diagnosticado em homens, especialmente em países com alto índice sociodemográfico. As células malignas geralmente são originárias da zona periférica, embora os carcinomas possam surgir (mais raramente) também das zonas central e de transição. Ainda é discutível que estes últimos tumores possam apresentar menor potencial maligno.
No entanto, a proximidade da zona periférica ao feixe neurovascular que envolve a próstata pode facilitar a propagação ao longo das vias perineural e linfática, aumentando assim o potencial metastático destes tumores. As células malignas podem invadir estruturas adjacentes (bexiga, vesículas seminais) e/ou rotas linfáticas e de vasos sanguíneos para dar metástases distantes. O carcinoma da próstata também se propaga via plexo venoso de Batson para os corpos vertebrais e causa metástases esqueléticas.
A DRE pode revelar uma glândula prostática dura e irregular. Na maioria dos casos, os valores de PSA sérico serão aumentados. Entretanto, devido ao tumor periférico, os sintomas podem ser mínimos, já que a obstrução ocorre geralmente em estágios tardios. Deve-se também ter em mente que a alta incidência de carcinoma da próstata é encontrada em homens idosos, que podem já apresentar sintomas devido à HBP.
Prostate Specific Antigen
The Prostate Specific Antigen (PSA) é uma enzima (protease serina) secretada pelo epitélio prostático que auxilia a liquefação da ejaculação através da lisagem das proteínas da vesícula seminal. No entanto, o principal uso clínico do PSA é como marcador tumoral específico para o carcinoma da próstata.
Níveis aumentados de PSA sérico podem sugerir a presença de câncer de próstata. No entanto, outras condições que podem “irritar” a próstata (como inflamação, prisão de ventre grave, relações sexuais prolongadas ou cateterismo) também podem aumentar os níveis de PSA no soro.