US Pharm. 2017;42(10):13-14.
Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) reprezintă clasa de medicamente cea mai prescrisă la nivel mondial. IPP pe bază de prescripție medicală, împreună cu disponibilitatea IPP de vânzare fără prescripție medicală, reprezintă aproximativ 13 miliarde de dolari în vânzările globale.1 Datorită efectelor lor eficiente de suprimare a acidului, IPP sunt aprobate pentru numeroase indicații, inclusiv pentru gestionarea pe termen scurt a bolii de reflux gastroesofagian, a esofagitei erozive, a H pylori și a ulcerului duodenal și gastric.2 Indicațiile pe termen lung pentru IPP includ ulcerele gastrice asociate medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, afecțiunile hipersecretoare și menținerea esofagitei erozive în curs de vindecare.2 În prezent, există șase IPP eliberate pe bază de prescripție medicală care variază în funcție de indicații și patru produse IPP OTC indicate pentru tratamentul pe termen scurt al arsurilor la stomac resimțite de două ori pe săptămână. Deși această clasă de medicamente are un profil de siguranță relativ favorabil, studii observaționale recente au pus sub semnul întrebării utilizarea pe termen lung a IPP.
IPP se leagă de pompele de protoni din stomac, blocând producția de acid
IpPPI acționează prin blocarea ireversibilă a enzimei H+/K+ ATPază sau a pompei gastrice de protoni, care se găsește în celulele parietale ale stomacului și reprezintă etapa finală a producției de acid. Profilul de efecte secundare este ușor, iar cele mai frecvente reacții adverse raportate sunt durerile de cap, durerile abdominale, greața, diareea, vărsăturile și flatulența.2 Studiile observaționale care au ținut recent prima pagină a ziarelor au pus sub semnul întrebării utilizarea pe termen lung a IPP și potențialul lor de a provoca o varietate de evenimente adverse grave. Unele dintre aceste evenimente adverse sunt deja notate în informațiile despre produs aprobate de FDA, cum ar fi diareea asociată cu Clostridium difficile (CDAD); riscul crescut de fracturi legate de osteoporoză la nivelul șoldului, încheieturii mâinii sau coloanei vertebrale; deficitul de vitamina B12; hipomagneziemia; nefrita interstițială acută; și diminuarea activității antiplachetare a clopidogrelului.2 Alte avertismente propuse care au ieșit recent la iveală includ demența, evenimentele cardiovasculare și pneumonia. Un nivel crescut al pH-ului intestinal este un mecanism ipotetic pentru unele dintre aceste evenimente adverse. Scăderea acidității intestinale ar putea încuraja creșterea altor organisme, ceea ce ar duce la infecții, ca în cazul CDAD și al pneumoniei, sau ar putea reduce absorbția anumitor nutrienți.3,4 S-a propus ca deficitul de vitamina B12 să joace un rol în efectele legate de demență, iar deficitul de calciu ar putea fi o cauză a creșterii riscului de fracturi osoase.4 Deși există multe interacțiuni medicamentoase cu această clasă de medicamente, se presupune că inhibarea CYP2C19, în special cu medicamente antiplachetare, cum ar fi clopidogrelul, joacă un rol în evenimentele legate de afecțiuni cardiace.1
Studii observaționale și riscul de efecte pe termen lung
În timp ce studiile randomizate, controlate sunt considerate modelul de studiu standard de aur și oferă o relație cauză-efect, acestea nu sunt întotdeauna fezabile sau etice. De asemenea, ele exclud adesea pacienții cu comorbidități întâlnite în practica clinică. Un studiu observațional este un studiu epidemiologic care examinează cauzele, prevențiile sau tratamentele pentru un anumit rezultat. Deși studiile observaționale includ de obicei pacienți reprezentativi pentru practica clinică, acestea pot doar să stabilească sau să sugereze asocieri cu un anumit rezultat. Factorii de confuzie sau alte cauze pentru un rezultat pot arăta corelații acolo unde nu există.
Literatura care a ținut recent prima pagină a ziarelor s-a axat pe utilizarea IPP-urilor și pe legătura acestora cu demența, bolile renale și bolile cardiace. S-au identificat puncte tari și puncte slabe în literatura recentă și s-a concluzionat doar o potențială asociere între IPP și aceste evenimente adverse. Unele dintre preocupările legate de aceste studii includ incapacitatea de a controla toți factorii de confuzie, faptul că nu s-a observat nicio relație doză-răspuns, că s-a raportat doar utilizarea de sine stătătoare a IPP și că s-au folosit IPP fără prescripție medicală. Studiile observaționale, deși benefice, nu arată cauzalitatea și chiar și asocierile puternice trebuie să fie investigate în continuare înainte ca profesioniștii din domeniul sănătății să schimbe practicile de prescriere și să modifice instrucțiunile către pacienți.
Recomandări clinice pentru practicieni
FDA a publicat un document de comunicare privind siguranța medicamentelor pentru trei evenimente adverse, inclusiv CDAD, fracturi osoase și hipomagneziemie.5 Recomandările generale ale FDA includ prescrierea celei mai mici doze de IPP pentru cea mai scurtă durată a tratamentului, identificarea celor cu risc mai mare de a dezvolta aceste evenimente adverse și raportarea oricărui eveniment advers la FDA MedWatch. Criteriile Beers au fost actualizate în 2015 pentru a include IPP și riscul potențial de CDAD și fracturi osoase la populația geriatrică. Asociația Americană de Gasteroenterologie recomandă ca decizia de a începe un tratament de întreținere cu IPP să se bazeze pe simptomele pacienților, pe calitatea vieții și pe riscuri versus beneficii.6 Încurajați modificările stilului de viață care pot reduce sau elimina necesitatea utilizării pe termen lung a IPP. Pe baza literaturii de specialitate actuale, nu se justifică avertismente suplimentare la etichetarea actuală a IPP OTC. Având în vedere că informațiile medicale sunt ușor accesibile pacienților, este important să îi educăm că sunt necesare studii suplimentare pentru a examina legătura dintre IPP și efectele adverse, cum ar fi demența, evenimentele cardiace și bolile renale.
1. Shah NH, et al. Utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni și riscul de infarct miocardic în populația generală. PLoS ONE. 2015;10(6).
2. Prospecte de ambalaj ale produselor IBP, diverse.
3. Johnson DA, Oldfield EC. Efecte secundare și complicații raportate ale utilizării pe termen lung a inhibitorilor de pompă de protoni: disecarea dovezilor. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464.
4. Kerner DK, Wu Y. Efecte adverse asociate cu utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni. Iunie 2016. https://spahp.creighton.edu/sites/spahp.creighton.edu/files/LTC Actualizare iunie 2016.pdf.
5. FDA Drug Safety Communications. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm.
6. American Gastroenterological Association. www.gastro.org.
.