US Pharm. 2017;42(10):13-14.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la clase de medicamentos más prescritos en todo el mundo. Los IBP de prescripción, junto con la disponibilidad de IBP de venta libre, representan aproximadamente 13 mil millones de dólares en ventas mundiales.1 Debido a sus eficaces efectos supresores de la acidez, los IBP están aprobados para numerosas indicaciones, incluyendo el manejo a corto plazo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la esofagitis erosiva, el H pylori y las úlceras duodenales y gástricas.2 Las indicaciones a largo plazo de los IBP incluyen las úlceras gástricas asociadas a fármacos antiinflamatorios no esteroideos, las afecciones hipersecretoras y el mantenimiento de la curación de la esofagitis erosiva.2 Actualmente existen seis IBP de prescripción que varían en su indicación y cuatro productos de venta libre indicados para el tratamiento a corto plazo de la acidez gástrica experimentada dos veces por semana. Aunque esta clase de fármacos tiene un perfil de seguridad relativamente favorable, estudios observacionales recientes han puesto en tela de juicio el uso a largo plazo de los IBP.
Los IBP se unen a las bombas de protones en el estómago, bloqueando la producción de ácido
Los IBP actúan bloqueando de forma irreversible la enzima H+/K+ ATPasa o bomba de protones gástrica, que se encuentra dentro de las células parietales del estómago y es el último paso de la producción de ácido. El perfil de efectos secundarios es leve, y las reacciones adversas más comunes notificadas son dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, diarrea, vómitos y flatulencia.2 Los estudios observacionales que han aparecido recientemente en los titulares han cuestionado el uso a largo plazo de los IBP y su potencial para causar una serie de efectos adversos graves. Algunos de estos efectos adversos ya figuran en la información sobre el producto aprobada por la FDA, como la diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD); el aumento del riesgo de fracturas de cadera, muñeca o columna vertebral relacionadas con la osteoporosis; la deficiencia de vitamina B12; la hipomagnesemia; la nefritis intersticial aguda; y la disminución de la actividad antiplaquetaria del clopidogrel.2 Otras advertencias propuestas que han salido a la luz recientemente incluyen la demencia, los acontecimientos cardiovasculares y la neumonía. Un mecanismo hipotético para algunos de estos efectos adversos es el aumento del pH intestinal. La disminución de la acidez intestinal podría favorecer el crecimiento de otros organismos, lo que daría lugar a infecciones, como en el caso de la CDAD y la neumonía, o reduciría la absorción de ciertos nutrientes.3,4 Se ha propuesto que la deficiencia de vitamina B12 podría desempeñar un papel en los efectos relacionados con la demencia, y la deficiencia de calcio podría ser una causa de mayor riesgo de fractura ósea.4 Aunque hay muchas interacciones farmacológicas con esta clase de fármacos, la inhibición del CYP2C19, específicamente con fármacos antiplaquetarios como el clopidogrel, tiene la hipótesis de que desempeña un papel en los acontecimientos relacionados con el corazón.1
Estudios observacionales y riesgo de efectos a largo plazo
Aunque los estudios aleatorios y controlados se consideran el diseño de estudio estándar de oro y proporcionan una relación causa-efecto, no siempre son factibles o éticos. Además, suelen excluir a los pacientes con comorbilidades observadas en la práctica clínica. Un estudio observacional es un estudio epidemiológico que examina las causas, las prevenciones o los tratamientos de un resultado específico. Aunque los estudios observacionales suelen incluir pacientes representativos de la práctica clínica, sólo pueden establecer o sugerir asociaciones con un resultado específico. Los factores de confusión u otras causas para un resultado pueden mostrar correlaciones donde no las hay.
La literatura que recientemente ha sido noticia se ha centrado en el uso de los IBP y su relación con la demencia, la enfermedad renal y la enfermedad cardíaca. Se han identificado puntos fuertes y débiles en la literatura reciente, y sólo se ha concluido una asociación potencial entre los IBP y estos eventos adversos. Algunas de las preocupaciones de estos estudios incluyen la incapacidad de controlar todos los factores de confusión, la ausencia de una relación dosis-respuesta, el uso de IBP sólo autoinformado y el uso de IBP de venta libre. Los estudios observacionales, aunque son beneficiosos, no demuestran causalidad, e incluso las asociaciones fuertes deben investigarse más a fondo antes de que los profesionales de la salud cambien las prácticas de prescripción y modifiquen las instrucciones a los pacientes.
Recomendaciones clínicas para los profesionales
La FDA ha publicado un documento de Comunicación sobre la seguridad de los fármacos en relación con tres acontecimientos adversos, entre los que se incluyen CDAD, fracturas óseas e hipomagnesemia.5 Las recomendaciones generales de la FDA incluyen la prescripción de la dosis más baja de IBP para la duración más corta de la terapia, la identificación de las personas con mayor riesgo de desarrollar estos eventos adversos y la notificación de cualquier evento adverso a FDA MedWatch. Los Criterios de Beers se actualizaron en 2015 para incluir los IBP y el riesgo potencial de CDAD y fracturas óseas en la población geriátrica. La Asociación Americana de Gasteroenterología recomienda basar la decisión de iniciar un tratamiento de mantenimiento con IBP en los síntomas de los pacientes, la calidad de vida y los riesgos frente a los beneficios.6 Fomentar las modificaciones del estilo de vida que puedan reducir o eliminar la necesidad de utilizar IBP a largo plazo. Sobre la base de la literatura actual, no se justifican advertencias adicionales en el etiquetado actual de los IBP de venta libre. Dado que los pacientes pueden acceder fácilmente a la información médica, es importante informarles de que se necesitan más estudios para examinar la relación entre los IBP y los efectos adversos, como la demencia, los eventos cardíacos y la enfermedad renal.
1. Shah NH, et al. El uso de inhibidores de la bomba de protones y el riesgo de infarto de miocardio en la población general. PLoS ONE. 2015;10(6).
2. Prospectos de productos IBP, varios.
3. Johnson DA, Oldfield EC. Efectos secundarios reportados y complicaciones del uso de inhibidores de la bomba de protones a largo plazo: disección de la evidencia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464.
4. Kerner DK, Wu Y. Efectos adversos asociados al uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones. Junio de 2016. https://spahp.creighton.edu/sites/spahp.creighton.edu/files/LTC Actualización de junio de 2016.pdf.
5. FDA Drug Safety Communications. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm.
6. American Gastroenterological Association. www.gastro.org.