US Pharm. 2017;42(10):13-14.
Inibidores de bomba de prótons (PPIs) são a classe de medicamentos mais prescrita em todo o mundo. Os PPIs prescritos, juntamente com a disponibilidade dos PPIs OTC, representam aproximadamente US$ 13 bilhões em vendas globais.1 Devido aos seus efeitos supressores eficazes, os PPIs são aprovados para numerosas indicações, incluindo o tratamento a curto prazo da doença do refluxo gastroesofágico, esofagite erosiva, H pylori e úlceras duodenais e gástricas.2 As indicações a longo prazo para PPIs incluem úlceras gástricas associadas a drogas antiinflamatórias não esteróides, condições hipersecretoras e manutenção da esofagite erosiva cicatrizante.2 Existem atualmente seis PPIs com prescrição que variam na indicação e quatro PPIs OTC indicados para o tratamento a curto prazo da azia experimentada duas vezes por semana. Enquanto esta classe de medicamentos tem um perfil de segurança relativamente favorável, estudos observacionais recentes colocaram em questão o uso de PPIs a longo prazo.
PPIs Bind to Proton Pumps in the Stomach, Block Acid Production
PPIs funcionam bloqueando irreversivelmente a enzima H+/K+ ATPase ou a bomba gástrica de prótons, que é encontrada dentro das células parietais do estômago e é a etapa final da produção de ácido. O perfil dos efeitos colaterais é leve, e as reações adversas mais comuns relatadas são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarréia, vômitos e flatulência.2 Estudos observacionais recentes, fazendo manchetes, questionaram o uso a longo prazo de PPIs e seu potencial de causar uma variedade de eventos adversos graves. Alguns desses eventos adversos já são observados nas informações do produto aprovadas pelo FDA, como a diarréia associada ao Clostridium difficile (CDAD); aumento do risco de fraturas do quadril, punho ou coluna vertebral relacionadas à osteoporose; deficiência de vitamina B12; hipomagnesemia; nefrite intersticial aguda; e diminuição da atividade antiplaquetária do clopidogrel.2 Outras advertências propostas recentemente incluem demência, eventos cardiovasculares e pneumonia. Um aumento do nível de pH intestinal é um mecanismo hipotético para alguns desses eventos adversos. A diminuição da acidez intestinal pode potencialmente encorajar o crescimento de outros organismos, levando à infecção, como no caso do CDAD e pneumonia, ou reduzir a absorção de certos nutrientes.3,4 Propõe-se que a deficiência de vitamina B12 pode ter um papel nos efeitos relacionados à demência, e a deficiência de cálcio pode ser uma causa de aumento do risco de fraturas ósseas.4 Embora existam muitas interações medicamentosas com essa classe de medicamentos, a inibição do CYP2C19, especificamente com medicamentos antiplaquetários, como o clopidogrel, é uma hipótese para desempenhar um papel em eventos relacionados ao coração.1
Estudos de Observadores e Risco de Efeitos a Longo Prazo
Embora estudos aleatórios e controlados sejam considerados o desenho do estudo padrão-ouro e proporcionem uma relação de causa e efeito, nem sempre são viáveis ou éticos. Também excluem frequentemente pacientes com comorbidades observadas na prática clínica. Um estudo observacional é um estudo epidemiológico que examina as causas, prevenções ou tratamentos para um resultado específico. Embora os estudos observacionais tipicamente incluam pacientes representativos da prática clínica, eles só podem estabelecer ou sugerir associações a um desfecho específico. Fatores de confusão ou outras causas para um desfecho podem mostrar correlações onde não há nenhuma.
A literatura que recentemente fez manchetes de notícias focou o uso de PPIs e sua ligação com demência, doença renal e doença cardíaca. Pontos fortes e fracos foram identificados na literatura recente, e apenas uma potencial associação entre as PPIs e estes eventos adversos foi concluída. Algumas das preocupações com estes estudos incluem a incapacidade de controlar todos os fatores de confusão, nenhuma relação dose-resposta notada, apenas o uso de PPI auto-relatada e o uso de PPIs OTC. Estudos observacionais, embora benéficos, não mostram causalidade, e mesmo associações fortes precisam ser mais investigadas antes que os profissionais de saúde mudem as práticas de prescrição e alterem as instruções aos pacientes.
Recomendações clínicas para profissionais
A FDA publicou um documento de Comunicação sobre Segurança de Medicamentos para três eventos adversos, incluindo CDAD, fraturas ósseas e hipomagnesemia.5 As recomendações gerais da FDA incluem a prescrição da menor dose de PPI para a menor duração da terapia, a identificação daqueles com maior risco de desenvolver esses eventos adversos e a notificação de qualquer evento adverso ao FDA MedWatch. Os Critérios de Cerveja foram atualizados em 2015 para incluir PPIs e o risco potencial de CDAD e fraturas ósseas na população geriátrica. A Associação Americana de Gasteroenterologia recomenda basear a decisão de iniciar a terapia de manutenção de PPI nos sintomas dos pacientes, qualidade de vida e riscos versus benefícios.6 Incentivar modificações no estilo de vida que possam reduzir ou eliminar a necessidade do uso de PPI a longo prazo. Com base na literatura atual, avisos adicionais à atual rotulagem de PPI OTC não se justificam. Com a informação médica prontamente disponível aos pacientes, é importante educá-los de que são necessários mais estudos para examinar a ligação entre PPIs e efeitos adversos como demência, eventos cardíacos e doença renal.
1. Shah NH, et al. Uso de inibidores da bomba de prótons e o risco de infarto do miocárdio na população em geral. PLoS ONE. 2015;10(6).
2. PPI inserções da embalagem do produto, vários.
3. Johnson DA, Oldfield EC. Efeitos colaterais relatados e complicações do uso do inibidor da bomba de prótons a longo prazo: dissecando as evidências. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464.
4. Kerner DK, Wu Y. Efeitos adversos associados ao uso prolongado de inibidores da bomba de prótons. Junho 2016. https://spahp.creighton.edu/sites/spahp.creighton.edu/files/LTC Atualização Junho 2016.pdf.
5. FDA Drug Safety Communications. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm.
6. Associação Americana de Gastroenterologia. www.gastro.org.