US Pharm. 2017;42(10):13-14.
Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou celosvětově nejčastěji předepisovanou skupinou léků. Celosvětový prodej IPP na předpis spolu s dostupností volně prodejných IPP představuje přibližně 13 miliard USD.1 Vzhledem k účinným kyselinotlumícím účinkům jsou IPP schváleny pro řadu indikací, včetně krátkodobé léčby gastroezofageální refluxní choroby, erozivní ezofagitidy, H pylori a duodenálních a žaludečních vředů.2 Dlouhodobé indikace IPP zahrnují žaludeční vředy způsobené nesteroidními protizánětlivými léky, hypersekreční stavy a udržování hojení erozivní ezofagitidy.2 V současné době existuje šest IPP na předpis, které se liší indikací, a čtyři volně prodejné IPP určené ke krátkodobé léčbě pálení žáhy, které se vyskytuje dvakrát týdně. Ačkoli má tato třída léčiv relativně příznivý bezpečnostní profil, nedávné observační studie zpochybnily dlouhodobé užívání IPP.
PPI se vážou na protonové pumpy v žaludku a blokují tvorbu kyseliny
PPI působí tak, že ireverzibilně blokují enzym H+/K+ ATPázu neboli žaludeční protonovou pumpu, která se nachází v parietálních buňkách žaludku a je posledním krokem tvorby kyseliny. Profil nežádoucích účinků je mírný a nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou bolest hlavy, bolest břicha, nevolnost, průjem, zvracení a plynatost.2 Pozorovací studie, které se v poslední době dostávají na titulní stránky novin, zpochybňují dlouhodobé užívání IPP a jejich potenciál způsobovat různé závažné nežádoucí účinky. Některé z těchto nežádoucích účinků jsou již uvedeny v informacích o přípravku schválených FDA, např. průjem způsobený Clostridium difficile (CDAD), zvýšené riziko zlomenin kyčle, zápěstí nebo páteře souvisejících s osteoporózou, nedostatek vitaminu B12, hypomagnezémie, akutní intersticiální nefritida a snížená protidestičková aktivita klopidogrelu.2 Mezi další navrhovaná varování, která se v poslední době objevila, patří demence, kardiovaskulární příhody a pneumonie. Zvýšená hladina pH ve střevech je jedním z předpokládaných mechanismů některých z těchto nežádoucích účinků. Snížení střevní kyselosti by potenciálně mohlo podpořit růst jiných organismů, což by vedlo k infekci, jako v případě CDAD a pneumonie, nebo snížit vstřebávání některých živin.3,4 Předpokládá se, že nedostatek vitaminu B12 může hrát roli v účincích souvisejících s demencí a nedostatek vápníku může být příčinou zvýšeného rizika zlomenin kostí.4 Ačkoli existuje mnoho lékových interakcí s touto skupinou léčiv, předpokládá se, že inhibice CYP2C19, konkrétně s protidestičkovými léčivy, jako je klopidogrel, hraje roli v příhodách souvisejících se srdcem.1
Observační studie a riziko dlouhodobých účinků
Ačkoli jsou randomizované, kontrolované studie považovány za zlatý standard designu studie a poskytují vztah příčiny a účinku, nejsou vždy proveditelné nebo etické. Často také vylučují pacienty s komorbiditami, které se vyskytují v klinické praxi. Observační studie je epidemiologická studie, která zkoumá příčiny, prevenci nebo léčbu určitého výsledku. Přestože observační studie obvykle zahrnují pacienty reprezentativní pro klinickou praxi, mohou pouze stanovit nebo naznačit souvislosti s určitým výsledkem. Zavádějící faktory nebo jiné příčiny výsledku mohou ukázat korelace tam, kde žádné nejsou.
Literatura, která se v poslední době dostává na titulní stránky novin, se zaměřuje na užívání IPP a jejich souvislost s demencí, onemocněním ledvin a srdečním onemocněním. V nedávné literatuře byly identifikovány silné a slabé stránky a byl vyvozen pouze možný vztah mezi IPP a těmito nežádoucími příhodami. K některým problémům těchto studií patří neschopnost kontroly všech matoucích faktorů, nezaznamenaný vztah mezi dávkou a odpovědí, pouze vlastní hlášení o užívání PPI a užívání volně prodejných PPI. Pozorovací studie jsou sice přínosné, ale neprokazují kauzalitu a i silné souvislosti je třeba dále zkoumat, než zdravotničtí pracovníci změní preskripční praxi a změní pokyny pro pacienty.
Klinická doporučení pro praktické lékaře
FDA zveřejnila dokument Sdělení o bezpečnosti léčivých přípravků pro tři nežádoucí účinky včetně CDAD, fraktur kostí a hypomagnezémie.5 Obecná doporučení FDA zahrnují předepisování nejnižší dávky IPP po co nejkratší dobu léčby, identifikaci osob s vyšším rizikem vzniku těchto nežádoucích účinků a hlášení jakýchkoli nežádoucích účinků do systému FDA MedWatch. Beersova kritéria byla v roce 2015 aktualizována tak, aby zahrnovala IPP a potenciální riziko CDAD a zlomenin kostí u geriatrické populace. Americká gastroenterologická asociace doporučuje založit rozhodnutí o zahájení udržovací léčby PPI na symptomech pacientů, kvalitě života a poměru rizik a přínosů.6 Podporujte změny životního stylu, které mohou snížit nebo vyloučit potřebu dlouhodobého užívání PPI. Na základě současné literatury nejsou další varování k současnému označení volně prodejných PPI opodstatněná. Vzhledem k tomu, že lékařské informace jsou pro pacienty snadno dostupné, je důležité je poučit o tom, že je třeba provést další studie, které by prověřily souvislost mezi PPI a nežádoucími účinky, jako je demence, srdeční příhody a onemocnění ledvin.
1. Shah NH, et al. Užívání inhibitorů protonové pumpy a riziko infarktu myokardu v obecné populaci. PLoS ONE. 2015;10(6).
2. Příbalové letáky přípravků PPI, různé.
3. Johnson DA, Oldfield EC. Hlášené nežádoucí účinky a komplikace dlouhodobého užívání inhibitorů protonové pumpy: rozbor důkazů. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464.
4. Kerner DK, Wu Y. Kerner DK, Wu Y. Nežádoucí účinky spojené s dlouhodobým užíváním inhibitorů protonové pumpy. Červen 2016. https://spahp.creighton.edu/sites/spahp.creighton.edu/files/LTC Aktualizace červen 2016.pdf.
5. FDA Drug Safety Communications. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm.
6. American Gastroenterological Association. www.gastro.org.
.