Under hela utvecklingen av prehospitaliseringsvården har det funnits ett kontinuerligt samband med militära konflikter. Ett av de första tecknen på en formell process för hantering av skadade personer härrör från Roms kejserliga legioner, där åldrande centurioner, som inte längre kunde slåss, fick i uppgift att organisera bortförandet av de skadade från slagfältet och tillhandahålla någon form av vård. Dessa personer, även om de inte var läkare, var förmodligen bland världens tidigaste kirurger, eftersom de var tvungna att sy ihop sår och fullborda amputationer. Denna organisation fortsatte och utvecklades till det som nu är känt i hela Samväldet som St John Ambulance och som Order of Malta Ambulance Corps i Irland och flera andra länder.
Tidiga ambulanstjänsterRedigera
Och även om civila samhällen hade organiserat sätt att hantera vård före sjukhusvistelse och transport av sjuka och döende så långt tillbaka som vid böldpesten i London mellan 1598 och 1665, var sådana arrangemang vanligtvis ad hoc och tillfälliga. Med tiden började dock dessa arrangemang formaliseras och bli permanenta. Under det amerikanska inbördeskriget utarbetade Jonathan Letterman ett system med mobila fältsjukhus där triageprinciperna användes för första gången. Efter att ha återvänt hem började vissa veteraner försöka tillämpa det som de hade sett på slagfältet i sina egna samhällen och började skapa frivilliga livräddningsgrupper och ambulanskårer.
Dessa tidiga utvecklingar av formaliserade ambulanstjänster beslutades på lokal nivå, och detta ledde till att tjänsterna tillhandahölls av olika aktörer som det lokala sjukhuset, polisen, brandkåren eller till och med begravningsentreprenörer som ofta hade den enda lokala transport som tillät en passagerare att ligga ner. I de flesta fall sköttes dessa ambulanser av förare och assistenter med liten eller ingen medicinsk utbildning, och det dröjde en tid innan formell utbildning började dyka upp vid vissa enheter. Ett tidigt exempel var att medlemmarna i Toronto Police Ambulance Service fick en obligatorisk fem dagars utbildning från St. John redan 1889.
För första världskriget började man utveckla motoriserade ambulanser, men när de väl hade bevisat sin effektivitet på slagfältet under kriget spreds konceptet snabbt till civila system. När det gäller avancerade färdigheter var det återigen militären som visade vägen. Under andra världskriget och Koreakriget administrerade sjukvårdare på slagfältet smärtstillande narkotika genom injektion i nödsituationer, och farmaceuternas kompanjoner på krigsfartyg fick göra ännu mer utan läkares vägledning. Under Koreakriget användes för första gången helikoptrar för att evakuera sårade från framskjutna positioner till medicinska enheter, vilket ledde till att begreppet ”medivac” började användas. Dessa innovationer skulle inte finna sin väg in i den civila sfären förrän om nästan tjugo år till.
Prehospital akutsjukvårdRedigera
I början av 1960-talet hade experiment för att förbättra den medicinska vården börjat i vissa civila centra. Ett tidigt experiment gällde tillhandahållandet av prehospital hjärtvård av läkare i Belfast, Nordirland, 1966. Detta upprepades i Toronto i Kanada 1968 med hjälp av en enda ambulans kallad Cardiac One, som bemannades av en vanlig ambulansbesättning tillsammans med en sjukhuspraktikant som utförde de avancerade ingreppen. Även om båda dessa experiment hade vissa framgångar hade tekniken ännu inte nått en tillräckligt avancerad nivå för att vara helt effektiv. Till exempel drevs Torontos bärbara defibrillator och hjärtmonitor av bilbatterier med blysyra och vägde cirka 45 kg.
I 1966 publicerades en rapport kallad Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society – allmänt känd som vitboken – publicerades i USA. I denna rapport presenterades uppgifter som visade att soldater som skadades allvarligt på slagfälten under Vietnamkriget hade en bättre överlevnadsfrekvens än personer som skadades allvarligt i motorfordonsolyckor på Kaliforniens motorvägar. Nyckelfaktorer som bidrog till offrens överlevnad vid transport till slutlig vård, t.ex. ett sjukhus, identifierades som omfattande traumavård, snabb transport till utsedda traumanläggningar och närvaro av sjukvårdspersonal som var utbildade för att utföra vissa kritiska avancerade medicinska ingrepp, t.ex. vätskeersättning och luftvägshantering.
Som ett resultat av vitboken tog USA:s regering initiativ till att utveckla minimistandarder för ambulansutbildning, ambulansutrustning och fordonsutformning. Dessa nya standarder införlivades i den federala lagstiftningen om trafiksäkerhet och delstaterna råddes att antingen anta dessa standarder i delstaternas lagstiftning eller riskera en minskning av den federala finansieringen av trafiksäkerheten. Vitboken ledde också till att ett antal pilotprojekt för akutsjukvård (EMS) startades runt om i USA, inklusive paramedicinska program. Framgången för dessa enheter ledde till en snabb övergång för att göra dem fullt operativa.
Freedom House Ambulance Service var den första civila akutsjukvårdstjänsten i USA som bemannades av paramedicinare, varav de flesta var svarta. New York Citys Saint Vincent’s Hospital utvecklade USA:s första mobila enhet för kranskärlssjukvård (Mobile Coronary Care Unit, MCCU) under medicinsk ledning av William Grace, MD, och baserat på Frank Pantridges MCCU-projekt i Belfast, Nordirland. År 1967 hjälpte Eugene Nagle, MD, och Jim Hirschmann, MD, till att vara pionjärer för USA:s första EKG-telemetriöverföring till ett sjukhus, och 1968 inrättade de ett fungerande paramedicinskt program i samarbete med Miamis brandkår. År 1969 gick brandkåren i Columbus stad samman med Ohio State University Medical Center för att utveckla det ”HEARTMOBILE” paramedicinska programmet under den medicinska ledningen av James Warren, MD och Richard Lewis, MD. År 1969 utvecklade Haywood County (NC) Volunteer Rescue Squad ett paramedicinskt program (då kallat Mobile Intensive Care Technicians) under medicinsk ledning av Ralph Feichter, MD. 1969 inrättades det första utbildningsprogrammet för ambulanspersonal i Los Angeles i samarbete med Harbor General Hospital, numera Harbor-UCLA Medical Center, under medicinsk ledning av J. Michael Criley, MD och James Lewis, MD. År 1969 utvecklades programmet för ambulanssjukvårdare ”Medic 1” i Seattle i samarbete med Harborview Medical Center under medicinsk ledning av Leonard Cobb, MD. Det första paramedicinska projektet i Marietta (GA) inleddes hösten 1970 i samarbete med Kennestone Hospital och Metro Ambulance Service, Inc. under medicinsk ledning av Luther Fortson, MD. Los Angeles County och Los Angeles City inrättade paramedicinska program efter antagandet av Wedsworth-Townsend Act 1970. Andra städer och delstater antog sina egna lagförslag om ambulanssjukvårdare, vilket ledde till att tjänster bildades över hela USA. Många andra länder följde också efter och paramedicinska enheter bildades runt om i världen.
I militären var dock den nödvändiga telemetri- och miniatyriseringstekniken mer avancerad, särskilt på grund av initiativ som rymdprogrammet. Det skulle dröja ytterligare flera år innan dessa tekniker drev igenom till civila tillämpningar. I Nordamerika bedömdes läkarna vara för dyra för att användas i den prehospitala miljön, även om sådana initiativ genomfördes, och ibland fortfarande är verksamma, i europeiska länder och Latinamerika.
Offentlig notisRedigera
I samband med att han gjorde bakgrundsundersökningar vid UCLA Harbor Medical Center i Los Angeles för en föreslagen ny serie om läkare, råkade TV-producenten Robert A. Cinader, som arbetade för Jack Webb, stöta på ”brandmän som talade som läkare och arbetade med dem”. Detta koncept utvecklades till tv-serien Emergency! som pågick mellan 1972 och 1977 och som skildrade de nya yrkesgruppernas, de s.k. paramedicinarnas, bedrifter. Serien blev populär bland räddningspersonal, läkare och allmänheten. När serien sändes första gången 1972 fanns det bara sex paramedicinska enheter som var verksamma i tre pilotprogram i hela USA, och begreppet paramedicinare var i stort sett okänt. När programmet avslutades 1977 fanns det ambulanspersonal i alla femtio delstater. Programmets tekniska rådgivare, James O. Page, var en pionjär inom paramedicin och ansvarig för UCLA:s paramedicinska program. Han skulle sedan hjälpa till att etablera paramedicinska program i hela USA och var den grundande utgivaren av Journal of Emergency Medical Services (JEMS). Skapandet av tidskriften JEMS var ett resultat av Pages tidigare köp av tidskriften PARAMEDICS International. Ron Stewart, showens medicinska chef, var med och organiserade akutsjukvårdstjänster i södra Kalifornien tidigare i sin karriär under 1970-talet, i paramedicinska programmet i Pittsburgh, och hade en betydande roll i grundandet av paramedicinska program i Toronto och Nova Scotia i Kanada.
Utveckling och tillväxtRedigera
Under hela 1970- och 1980-talet fortsatte paramedicinska fältet att utvecklas, med en förskjutning av tyngdpunkten från sjuktransport till behandling både på plats och på väg till sjukhus. Detta ledde till att vissa tjänster ändrade sina beskrivningar från ”ambulanstjänster” till ”akutsjukvårdstjänster”.
Utbildningen, kunskapsbasen och färdighetspaketet för både ambulanspersonal och akutsjukvårdare (EMT) bestämdes vanligen av lokala medicinska direktörer, främst baserat på samhällets uppfattade behov tillsammans med överkomliga priser. Det fanns också stora skillnader mellan orterna när det gällde mängden och typen av utbildning som krävdes och hur den skulle tillhandahållas. Utbildningen sträckte sig från internutbildning i lokala system, via kommunala högskolor och upp till utbildning på universitetsnivå. Denna betoning på ökande kvalifikationer har följt utvecklingen inom andra hälsovårdsyrken, t.ex. sjuksköterskor, som också gått från utbildning på arbetsplatsen till kvalifikationer på universitetsnivå.
De variationer i utbildningsmetoder och standarder som krävs för paramedicinare har lett till stora skillnader i de nödvändiga kvalifikationerna mellan olika platser – både inom enskilda länder och från land till land. I Storbritannien är utbildningen en treårig kurs som motsvarar en kandidatexamen. Jämförelser har gjorts mellan paramedicinare och sjuksköterskor. Eftersom sjuksköterskor nu kräver en examen (BSc) är kunskapsunderskottet stort mellan de två områdena. Detta har lett till att många länder har antagit lagar för att skydda titeln ”paramedicinare” (eller dess lokala motsvarighet) från att användas av någon annan än de som är kvalificerade och erfarna enligt en fastställd standard. Detta innebär vanligen att paramedicinare måste vara registrerade hos det behöriga organet i sitt land; till exempel måste alla paramedicinare i Förenade kungariket vara registrerade hos Health and Care Professions Council (HCPC) för att få kalla sig paramedicinare. I Förenta staterna används ett liknande system av National Registry of Emergency Medical Technicians (NREMT), även om detta bara accepteras av 40 av de 50 delstaterna.
I takt med att paramedicinen har utvecklats har en stor del av både läroplanen och färdigheterna varit i ständig förändring. Kraven uppstod och utvecklades ofta på lokal nivå och baserades på läkarrådgivares och medicinska direktörers preferenser. Rekommenderade behandlingar ändrades regelbundet, och förändrades ofta mer som ett mode än som en vetenskaplig disciplin. Tillhörande teknik utvecklades och förändrades också snabbt, och tillverkare av medicinsk utrustning var tvungna att anpassa utrustning som fungerade tillfredsställande utanför sjukhusen för att kunna klara av den mindre kontrollerade prehospitala miljön.
Läkare började också intressera sig mer för paramedicinare ur ett forskningsperspektiv. Omkring 1990 började de fluktuerande trenderna minska och ersattes av resultatbaserad forskning. Denna forskning drev sedan vidare utvecklingen av praxis för både paramedicinare och de akutläkare som övervakade deras arbete, där förändringar av förfaranden och protokoll skedde först efter att betydande forskning visat på deras behov och effektivitet (ett exempel är ALS). Sådana förändringar gällde allt från enkla förfaranden som HLR till förändringar av läkemedelsprotokoll. I takt med att yrket växte blev vissa ambulanssjukvårdare inte bara forskningsdeltagare utan även egna forskare, med egna projekt och tidskriftspublikationer. År 2010 skapade American Board of Emergency Medicine en medicinsk subspecialitet för läkare som arbetar inom akutsjukvården.
Förändringarna i förfarandena omfattade också det sätt på vilket paramedicinarnas arbete övervakades och leddes. I början var den medicinska kontrollen och övervakningen direkt och omedelbar, då ambulanspersonalen ringde till ett lokalt sjukhus och fick order för varje enskilt ingrepp eller läkemedel. Även om detta fortfarande förekommer i vissa jurisdiktioner har det blivit alltmer sällsynt. Den dagliga verksamheten har i stort sett övergått från direkt och omedelbar medicinsk kontroll till förskrivna protokoll eller stående order, där paramedicinaren vanligtvis söker råd efter att alternativen i de stående orderna har uttömts.
KanadaRedigera
Men medan den utveckling av paramedicinen som beskrivs ovan till stor del är inriktad på USA, följde många andra länder ett liknande mönster, om än ofta med betydande variationer. Kanada försökte till exempel med ett pilotprogram för paramedicinsk utbildning vid Queen’s University i Kingston, Ontario, 1972. Programmet, som syftade till att uppgradera den då obligatoriska 160-timmarsutbildningen för ambulanspersonal, visade sig vara för kostsamt och förhastat. Programmet övergavs efter två år, och det dröjde mer än ett decennium innan man fick laglig befogenhet att låta de utexaminerade praktisera. Ett alternativt program som innebar 1 400 timmars utbildning på college-nivå innan man började arbeta prövades sedan och blev obligatoriskt 1977, med formella certifieringsprov som infördes 1978. Liknande program infördes ungefär samtidigt i Alberta och British Columbia, och andra kanadensiska provinser följde gradvis efter, men med egna utbildnings- och certifieringskrav. Advanced Care Paramedics infördes inte förrän 1984, då Toronto utbildade sin första grupp internt, innan processen spreds över hela landet. År 2010 omfattade Ontarios system ett tvåårigt program baserat på en community college, med både kliniska komponenter på sjukhus och på fältet, innan man kan utses till Primary Care Paramedic, även om det börjar gå mot ett universitetsexamensbaserat program. Provinsen Ontario meddelade att det postsekundära programmet för paramedicinare inom primärvården i september 2021 skulle förbättras från ett tvåårigt diplom till ett treårigt avancerat diplom i paramedicin inom primärvården. Följaktligen kommer avancerade paramedicinare i Ontario att kräva minst fyra års postgymnasial utbildning och paramedicinare inom kritisk vård kommer att kräva fem års postgymnasial utbildning.
IsraelEdit
I Israel utbildas paramedicinare på något av följande sätt: en treårig examen i akutmedicin (B.EMS), ett år och tre månaders IDF-utbildning eller MADA-utbildning. Paramedicinare hanterar och ger medicinska riktlinjer vid massolyckor. De arbetar i MED evakueringsfordon och ambulanser. De är legaliserade enligt 1976 års läkarförordning (dekret). I en studie från 2016 vid Ben Gurion University of the Negev konstaterades att 73 procent av utbildade paramedicinare slutar arbeta inom en femårsperiod och 93 procent slutar behandla inom 10 år.
StorbritannienRedigera
I Storbritannien var ambulanser ursprungligen kommunala tjänster efter andra världskrigets slut. Utbildningen genomfördes ofta internt, även om nationella samordningsnivåer ledde till mer standardisering av personalutbildningen. Ambulanstjänsterna slogs samman till byråer på länsnivå 1974 och sedan till regionala byråer 2006. De regionala ambulanstjänsterna, oftast truster, lyder under National Health Service och det finns nu en betydande standardisering av utbildning och kompetens.
Den brittiska modellen har tre nivåer av ambulanspersonal. I stigande ordning efter kliniska färdigheter är dessa: akutvårdsassistenter, ambulanstekniker och paramedicinare.
Den ursprungliga vägen till att bli paramedicinare var att gå med i en NHS ambulanstjänst och arbeta sig fram till positionen från roller inom icke akuta sjuktransporter till akutdivisionen som kvalificerad ambulansman/kvinna, och efter att ha kvalificerat sig anslöt sig de som ville öka sina kunskaper och färdigheter till Association of Emergency Medical Technicians. Detta var en organisation som drevs av medlemmarna för att främja och utbilda paramedicinare. AEMT stöddes av BASICS och ett stort antal sjukhusläkare. Utbildningen ägde rum på olika platser på medlemmarnas fritid och på deras bekostnad. Praktikanterna följde en omfattande akademisk läroplan som ledde till ett skriftligt prov. Om de klarade det blev de associerade och gick in i den kliniska fasen av utbildningen. På sjukhusen utbildades de i alla praktiska färdigheter. Slutprovet var utformat för att sätta så mycket press på kandidaten som möjligt. Sjukhuskonsulenten skulle skriva under för att säga att han gärna ville att en godkänd kandidat skulle behandla deras familj.
På 1970-talet började vissa utbildningsavdelningar inom ambulanssjukvården att erbjuda avancerad färdighetsträning under ledning av Peter Baskett (överläkare i anestesiologi vid Frenchay-sjukhuset i Bristol) och Douglas Chamberlain (överläkare i kardiologi i Brighton). Detta var startskottet för den paramedicinska tjänsten i Storbritannien, och den utvecklades därefter i hela Europa. År 1986 införde NHSTA certifikatet för utökad ambulanshjälp. Befintliga AEMT-paramedicinare tvingades avlägga ett omställningsprov. Läroplanen för den nya kvalifikationen var betydligt mindre och innebar att mycket anatomi och fysiologi samt farmakologi och förlossningslära försvann. I november 1986 ägde examinationerna rum och de första certifikaten utfärdades i alfabetisk ordning. Kandidaten med högsta poäng fick certifikat 177 och var den enda ambulanssjukvårdaren på Huntingdon. Utbildning infördes året därpå men av kostnadsskäl hölls tiden nere på ett minimum. AEMT lades ner på 1990-talet eftersom den utbildning som erbjöds inte längre erkändes av ambulanstjänsterna. Utrustning som ägdes av avdelningarna gavs till sjukhusen.
NHS Training Authority, NHSTA, (som blev NHS Training Directorate och sedan NHS Training Division, som i sin tur blev Institute of Health and Care Development. Institutet förvärvades av examensnämnden Edexcel 1998, och Edexcel förvärvades av Pearson 2004. Pearson fortsatte att driva IHCD:s ”varumärke” fram till 2016. Denna ”interna” paramedicinska utbildning var ett modulärt program, vanligtvis mellan 10 och 12 veckor, som följdes av tid som tillbringades på en akutmottagning på ett sjukhus, ett centrum för kranskärlssjukvård och en operationssal, där man assisterade narkosläkaren och utförde tekniker för hantering av luftvägarna, t.ex. endotrakeal intubation. Efter avslutad kurs kan paramedicinaren registrera sig hos Council for Professions Supplementary to Medicine (CPSM), som ersattes av Health and Care Professions Council (HCPC), ett tillsynsorgan. Det är värt att notera att även denna väg tog cirka 3 år om den påbörjades så snabbt som möjligt. Efter den icke akuta utbildningen genomfördes inledningsvis en 8 veckors kurs för klinisk tekniker, med 750 handledningstimmar. Personalen var vanligtvis tvungen att vara en kvalificerad tekniker i två år innan de kunde ansöka om paramedicinsk utbildning som nämns ovan. Ytterligare 750 timmars handledning måste genomföras för att slutföra paramedicinkursen för att praktisera och demonstrera de färdigheter som man lärt sig under sjukhusplaceringarna och internatkursen.
Före regleringen och stängningen av titeln användes termen ”paramedicinare” av en mängd olika personer med varierande kompetensnivåer. Paramedicinare kunde ansöka om att registrera sig via ett grandfather-system som upphörde 2002.
Hursomhelst förväntas universitetskvalifikationer för paramedicinare, där ingångsnivån är en Bachelor of Science-examen med hedersbetyg i prehospital vård eller paramedicinsk vetenskap. Eftersom titeln ”Paramedic” är rättsligt skyddad måste de som använder sig av den vara registrerade hos Health and Care Professions Council (HCPC), och för att kvalificera sig för registrering måste man uppfylla normerna för registrering, vilket bland annat innebär att man måste ha en examen som erhållits genom en godkänd kurs.
Det är inte ovanligt att paramedicinare har masterexamen i avancerad praktik eller paramedicinsk praktik, och det är faktiskt ett krav för att paramedicinare ska kunna förskriva.
Paramedicinare arbetar i olika miljöer, inklusive NHS och oberoende ambulansleverantörer, flygambulanser, akutmottagningar och andra alternativa miljöer. Vissa paramedicinare har gått vidare till att bli Paramedic Practitioners, en roll som innebär att de praktiserar självständigt i den prehospitala miljön i en kapacitet som liknar den som en sjuksköterska praktiserar. Detta är en helt självständig roll, och sådana erfarna paramedicinare arbetar nu på sjukhus, i samhällsteam, t.ex. snabbinsatsgrupper, och även i allt större utsträckning inom allmänmedicin, där deras roll omfattar akuta fall, komplex kronisk vård och hantering av livets slutskede. De arbetar som en del av ett team av närstående hälso- och sjukvårdspersonal, däribland läkare, sjuksköterskor, läkarassistenter, sjukgymnaster, biträdande läkare, sjukvårdsassistenter och kliniska farmaceuter. Paramedic Practitioners genomgår också prov som är inspirerade av MRCGP-provet (en kombination av tillämpade kunskapsprov, kliniska färdigheter och arbetsplatsbaserad bedömning) för att få använda titeln ”specialist”. Det finns nu också ett växande antal av dessa avancerade paramedicinare som är oberoende och kompletterande förskrivare. Det finns också ”Critical Care Paramedics” som specialiserar sig på akuta nödsituationer. Under 2018 ändrade den brittiska regeringen lagstiftningen så att paramedicinare kan förskriva självständigt, vilket kommer att öppna nya vägar för paramedicinare att utvecklas. Detta trädde i kraft den 1 april 2018, men påverkade inte omedelbart praktiken eftersom riktlinjer fortfarande höll på att skrivas.
USARedigera
I USA anses minimistandarderna för paramedicinsk utbildning vara yrkesinriktade, men många högskolor erbjuder paramedicinska alternativ för associerad examen eller kandidatexamen. Utbildningsprogram för paramedicinare följer vanligtvis den amerikanska NHTSA EMS Curriculum, DOT eller National Registry of EMTs. Medan många regionalt ackrediterade community colleges erbjuder paramedicinska program och tvååriga associate degrees, erbjuder en handfull universitet också en fyraårig kandidatkomponent. Det nationella standardkursminimum kräver didaktiska och kliniska timmar för ett paramedicinskt program på 1 500 eller fler timmar klassrumsutbildning och 500+ kliniska timmar för att vara ackrediterat och nationellt erkänt. Kalenderlängden varierar vanligtvis från 12 månader till uppåt två år, exklusive examensalternativ, EMT-utbildning, arbetslivserfarenhet och förutsättningar. Det krävs att man är certifierad Emergency Medical Technician innan man påbörjar paramedicinsk utbildning. Inträdeskraven varierar, men många paramedicinska program har också förkunskapskrav såsom ett års obligatorisk arbetslivserfarenhet som akutsjukvårdare eller anatomi- och fysiologikurser från en ackrediterad högskola eller ett ackrediterat universitet. Paramedicinare i vissa stater måste delta i upp till 50+ timmars fortbildning samt upprätthålla Pediatric Advanced Life Support och Advanced Cardiac Life Support. National Registry kräver 70+ timmar för att bibehålla sin certifiering eller så kan man återcertifiera sig genom att fylla i det skriftliga datorbaserade adaptiva testet igen (mellan 90-120 frågor) vartannat år.
Paramedicin fortsätter att växa och utvecklas till ett formellt yrke i sin egen rätt, komplett med egna standarder och kunskapsmassa, och på många ställen har paramedicinare bildat sina egna yrkesorgan. De tidiga teknikerna med begränsad utbildning, som utförde en liten och specifik uppsättning procedurer, har blivit en roll som börjar kräva en grundexamen i länder som Australien, Sydafrika, Storbritannien och i allt högre grad i Kanada och delar av USA som Oregon, där det krävs en examen för att få börja praktisera.
UkrainaRedigera
Som en del av reformen av akutmedicinen 2017 införde hälsoministeriet två specialiteter – ”paramedicinare” och ”akutsjukvårdstekniker”. En paramediker är en person med minst junior kandidatexamen inom ”hälso- och sjukvårdsområdet”. För en person med grundläggande nioårig skolutbildning är utbildningstiden fyra år (motsvarande junior bachelor-examen); med elva års skolgång – två år för junior bachelor eller 3-4 år för bachelor-examen.