US Pharm. 2014;39(3):HS2-HS8.
ABSTRACT: Parasetamolimyrkytys on yksi yleisimmistä sekä tahallisten että tahattomien myrkytysten syistä Yhdysvalloissa. Siitä on tullut yleisin akuutin maksan vajaatoiminnan syy ja toiseksi yleisin elinsiirtoa vaativan maksan vajaatoiminnan syy. Lääkärit suosittelevat usein parasetamolia, ja potilaat käyttävät sitä runsaasti sekä reseptilääkkeinä että itsehoitotuotteina moniin eri sairauksiin. FDA on jo pitkään päivittänyt parasetamolin käyttöä koskevia suosituksiaan potilasturvallisuuden parantamiseksi. Tässä artikkelissa tarkastellaan parasetamolimyrkytyksen etiologiaa, merkkejä ja oireita sekä apteekkihenkilökunnan roolia parasetamolin väärinkäytön ehkäisemisessä.
Lääkärit suosittelevat usein parasetamolia, ja potilaat käyttävät sitä runsaasti sekä resepti- että reseptivapaasti myytävissä valmisteissa moniin erilaisiin sairauksiin, minkä vuoksi se on epäilemättä yksi tavallisimmista lääkkeistä, joita apteekkihenkilökunta tapaa.1-3. Yhdysvalloissa 40 prosenttia aikuisväestöstä ilmoitti käyttävänsä reseptivapaata parasetamolia kuukausittain, ja 23 prosenttia aikuisväestöstä ilmoitti käyttävänsä joko reseptivapaata tai reseptillä myytävää parasetamolia viikoittain.1,2
Asetamolilla (parasetamoli tai APAP) on samankaltaiset analgeettiset ja antipyreettiset ominaisuudet kuin aspiriinilla, mutta minimaaliset anti-inflammatoriset ominaisuudet.4 Asetamolilla (parasetamolilla tai APAP:lla) on kipu- ja antipyreettiset ominaisuudet, jotka muistuttavat aspiriinia, mutta sillä on minimaaliset anti-inflammatoriset ominaisuudet.4 Se on tarkoitettu lievään tai kohtalaiseen kipuun tai kuumetautien hoitoon. Asianmukaisesti käytettynä sen turvallisuus- ja tehokkuusprofiili on hyvin vakiintunut.5 Maksatoksisuus on kuitenkin yleinen seuraus liiallisesta käytöstä, ja se voi johtaa erilaisiin ongelmiin, kuten maksan toimintahäiriöihin, akuuttiin maksan vajaatoimintaan ja jopa kuolemaan.6
Asetaminofeenin myrkyllisyys on yksi yleisimmistä tahallisten ja tahattomien myrkytysten syistä Yhdysvalloissa. Itse asiassa asetaminofeeniin liittyvien myrkytysten esiintyvyys on lisääntynyt tasaisesti viime vuosikymmenen aikana.7,8 Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että asetaminofeeniä on laajalti saatavana sekä yksittäisenä ainesosana että yhdistettynä muihin käsikauppalääkkeisiin ja reseptilääkkeisiin erilaisina pitoisuuksina ja muotoiluina. Parasetamoliin liittyvät yliannostukset aiheuttavat vuosittain noin 56 000 päivystyskäyntiä, 26 000 sairaalahoitoa ja yli 450 kuolemantapausta.9 Parasetamoliinin aiheuttamasta maksatoksisuudesta on tullut yleisin akuutin maksan vajaatoiminnan syy ja toiseksi yleisin elinsiirtoa vaativan maksan vajaatoiminnan syy10,11 . Siksi on ehdottoman tärkeää, että farmaseutit tunnistavat yliannostuksen ja toksisuuden merkit ja oireet ja neuvovat potilaitaan oikeassa annostelussa ja käytössä.
Farmakokinetiikka
Nielemisen jälkeen parasetamoli imeytyy nopeasti ruoansulatuskanavasta (GI) ja jakautuu nopeasti koko elimistöön. Huippupitoisuudet plasmassa saavutetaan 30-60 minuutissa4; ruoka voi viivästyttää huippupitoisuuden saavuttamista, mutta imeytymisen laajuuteen se ei vaikuta.12 Yliannostuksen yhteydessä huippupitoisuudet plasmassa saavutetaan yleensä 4 tunnin kuluessa.13 Parasetamolin puoliintumisaika on noin 2-3 tuntia terapeuttisten annosten jälkeen, mutta se voi kuitenkin pidentyä yli neljään tuntiin potilailla, joilla on maksavaurio.4,12,14
Asetamoli metaboloituu laajalti maksassa kolmen tärkeimmän maksan aineenvaihduntareitin kautta: glukuronidaatio, sulfatoituminen ja CYP450 2E1 -hapetus.12 Noin 90 % parasetamolista konjugoituu sulfatoituneiksi ja glukuronidoituneiksi metaboliiteiksi, jotka eliminoituvat munuaisten kautta14. Jäljelle jäävästä parasetamolista noin 2 % erittyy muuttumattomana virtsaan, ja loput käyvät läpi CYP450-välitteisen hapettumisen muodostaen reaktiivisen metaboliitin, N-asetyyli-p-bentsokinoni-imiinin (NAPQI).15-18 Normaalitilanteessa tämä myrkyllinen metaboliitti reagoi glutationin sulfhydryyliryhmien kanssa, jolloin se muuttuu vaarattomiksi aineenvaihduntatuotteiksi, ennen kuin se erittyy virtsaan4 .
Toksisuus
Lääkkeillä voi olla toksisia vaikutuksia eri syistä. Joidenkin lääkkeiden toksisuus liittyy ei-toivotun metaboliitin muodostumiseen; näin ollen parasetamolin toksisuus liittyy NAPQI:n tuotantoon. Suurten akuuttien annosten tai kroonisen käytön yhteydessä tärkeimmät metaboliareitit – glukuronidi- ja sulfaattikonjugaatiojärjestelmät – kyllästyvät, ja CYP450-järjestelmä metaboloi enemmän parasetamolia. Tämä johtaa NAPQI:n lisääntyneeseen tuotantoon. Kun glutationi on noin 70-prosenttisesti tyhjentynyt, NAPQI alkaa kertyä hepatosyytteihin, mikä johtaa maksavaurioon.15,16,18 Siksi glutationin korvaaminen glutationia jäljittelevillä yhdisteillä, kuten N-asetyylikysteiinillä, toimii hyödyllisenä vastalääkkeenä parasetamolimyrkytykselle.
Asetamolimyrkytys voi johtua joko akuutista yliannostuksesta tai kroonisesta liikakäytöstä. Akuutti yliannostus määritellään myrkyllisen lääkemäärän nauttimiseksi kahdeksan tunnin aikana, kun taas krooninen yliannostus on seurausta toistuvista annoksista, jotka ovat suositellun raja-arvon suuruisia tai sitä suurempia.12 Tahattomia yliannostuksia voi esiintyä myös useiden parasetamolia sisältävien tuotteiden nauttimisen seurauksena. Parasetamolin suositusannos aikuisille on 650-1 000 mg 4-6 tunnin välein, kuitenkin enintään 4 000 mg 24 tunnin aikana; lapsille suositusannos on 10-15 mg/kg 4-6 tunnin välein, kuitenkin enintään 50-70 mg/kg 24 tunnin aikana.12 Yli 150 mg/kg tai 7,5 g:n kerta-annoksia aikuisille on pidetty mahdollisesti myrkyllisinä, vaikkakin maksavaurioon liittyvä pienin mahdollinen maksavaurioon johtava annos voi vaihdella 4-10 g:n välillä.6,12,14,19 Lapsilla 120 mg/kg-150 mg/kg:n kerta-annokset on yhdistetty maksatoksisuuteen, mutta annokset <200 mg/kg eivät todennäköisesti aiheuta myrkytystä.14,20
Vaikka tarkkaa enimmäisannosta ei ole määritetty, American Association of Poison Control Centers (AAPCC) on suositellut, että riippumatta nautitun lääkkeen määrästä potilas on tuotava lääkärin arvioitavaksi, jos hänellä on myrkytykseen viittaavia oireita.21 AAPCC on antanut ohjeet sairaalaan lähettämisestä sekä akuutin, kertaluonteisen, tahattoman parasetamolin nauttimisen että toistuvan supraterapeuttisen parasetamolin nauttimisen yhteydessä (TAULUKKO 1).21
Kliininen esitys
Riippumatta siitä, johtuuko parasetamolimyrkytys kertaluonteisesta yliannostuksesta vai toistuvasta supraterapeuttisesta nauttimisesta, parasetamolimyrkytyksen eteneminen voidaan kuvata neljässä peräkkäisessä vaiheessa: prekliiniset myrkylliset vaikutukset (vaihe yksi), maksavaurio (vaihe kaksi), maksan toimintahäiriö (vaihe kolme) ja paraneminen (vaihe neljä).6,22 Prekliinisen vaiheen aikana hoidetuille potilaille voi kehittyä ohimenevä maksavaurio, mutta he voivat toipua täysin.22 Potilaiden, joita ei hoideta ennen kuin maksavaurio on jo ilmeinen, ennuste on vaihteleva; maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuus on kuitenkin 20-40 prosenttia.22
Ensimmäinen vaihe alkaa muutama tunti myrkyllisen annoksen nauttimisen jälkeen ja kestää 12-24 tuntia. On tärkeää huomata viive oireiden ilmaantumisessa, koska terveydenhuollon tarjoajien on ymmärrettävä myrkyllisyyden vaikutukset, jotka seuraavat tätä hiljaista vaihetta. Ensimmäisten 24 tunnin aikana esiintyvät oireet eivät ole diagnostisia tai spesifisiä, ja niihin kuuluvat pahoinvointi, oksentelu, diaforeesi, anoreksia ja letargia, joiden vakavuus on suorassa suhteessa nautitun annoksen suuruuteen.8.
Kakkosvaiheessa, joka kestää 24-48 tuntia nauttimisesta, voi syntyä väärä toipumisen tunne, kun GI-oireet paranevat tai häviävät.6,8 Hepatotoksisuuden jatkuessa voi kuitenkin ilmaantua vatsakipua tai oikean yläkvadrantin arkuutta. Lisäksi laboratorioarvoissa alkaa näkyä merkkejä maksatoksisuudesta; maksan entsyymit, laktaatti, fosfaatti, protrombiiniaika ja kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) nousevat dramaattisesti.6,8,12 Useimmat potilaat eivät etene tätä vaihetta pidemmälle, varsinkaan jos antidootti asetyylikysteiini annetaan.8,12
Vähäiset potilaat etenevät kolmanteen fraasiin, joka tavallisesti ilmenee 3-5 päivän kuluttua postituksesta. Tälle vaiheelle on ominaista pahoinvoinnin ja oksentelun ilmaantuminen uudelleen tai paheneminen, johon liittyy huonovointisuutta, keltaisuutta ja keskushermosto-oireita, kuten sekavuutta, somnolenssia ja koomaa.6 Vakavaa ja mahdollisesti kuolemaan johtavaa maksanekroosia voi esiintyä. Vaikka se on harvinaisempaa, munuaisten vajaatoiminta, joka ilmenee oliguriana, voi ilmetä asetaminofeenin aiheuttaman tubulusnekroosin seurauksena.6,8,12 Maksan entsyymiarvot saavuttavat huippunsa ja ovat jopa 10 000 IU/L. Myös keltatauti, hypoglykemia, verenvuoto- ja hyytymishäiriöt sekä maksan enkefalopatia ovat ilmeisiä.8,12 Kuolema voi aiheutua maksan vajaatoimintaan liittyvien komplikaatioiden seurauksena, mukaan lukien monielinjärjestelmän vajaatoiminta, aivoturvotus ja verenmyrkytys.15
Vaiheessa neljä on kyse eloonjäämisestä ja toipumisesta, jolloin maksan toiminta palautuu yleensä täydelliseksi eikä pitkäaikaisvaikutuksia esiinny.6
Vaiheeseen neljä kuuluu eloonjääminen ja toipuminen. Noin 70 % potilaista, jotka pääsevät vaiheeseen neljä, toipuu täysin, kun taas 1-2 %:lle potilaista kehittyy kuolemaan johtava maksan vajaatoiminta.6 Vaikea, hoitamaton parasetamolimyrkytys johtaa kuolemaan 4-18 päivän kuluessa nauttimisesta.6
Potilaat, joilla on suurentunut riski
Koska parasetamolimyrkytysmekanismi tapahtuu NAPQI:n muodostumisen välityksellä, mikä tahansa tekijä, joka vaikuttaa aineenvaihdunnallisten entsyymien saatavuuteen, vaikuttaa näin ollen toksisuuteen. Alkoholin käyttö, aliravitsemus ja CYP450-entsyymien induktio lääkkeillä, mukaan lukien pitkäaikainen hoito karbamatsepiinilla, primidonilla, rifampisiinilla, efavirentsillä ja mäkikuismalla, voivat vaikuttaa siihen, miten yksilö reagoi parasetamoliin23. Potilaat, joihin jokin edellä mainituista tekijöistä vaikuttaa, on tunnistettava, jotta apteekkihenkilökunta voi neuvoa heitä tiiviisti parasetamolin turvallisessa käytössä.
Etanoli toimii sekä CYP2E1:n substraattina että estäjänä, mikä rajoittaa muodostuvan NAPQI:n määrää. Sitä vastoin kroonisessa alkoholinkäytössä etanoli on CYP2E1:n indusoija, mikä johtaa NAPQI:n muodostumisen mahdolliseen lisääntymiseen, jos parasetamolin yliannostus tapahtuu. Toinen kroonisen alkoholinkäytön seuraus on glutationivarastojen ehtyminen, mikä vähentää viimeistä puolustuskeinoa NAPQI:n muodostumista vastaan.17 Ei ole näyttöä siitä, että parasetamolin käyttö terapeuttisina annoksina olisi toksista alkoholistille, joten terapeuttisina annoksina parasetamolia voidaan käyttää turvallisesti sekä akuutisti että kroonisesti23-25 .
Vaikka se on kiistanalaista, nälkiintyminen (pitkäaikainen paasto) ja aliravitsemus ovat lisäriskitekijöitä parasetamolin toksisuudelle.16,18,23 Samoin kuin krooninen alkoholin käyttö, aliravitsemus aiheuttaa glutationivarastojen ehtymistä. On kuitenkin myös näyttöä siitä, että CYP2E1:n toiminta on selvästi heikentynyt tässä potilasryhmässä. Nämä vaikutukset kumoaisivat siten toisensa, jolloin toksisuus ei mahdollisesti muuttuisi.26 On silti viisasta tunnistaa tällaiset potilaat ja varoittaa heitä heidän lisääntyneestä riskipotentiaalistaan.
Hoito
Potilaan esittelyn yhteydessä potilas on arvioitava perusteellisesti. Yksityiskohtainen viimeaikainen lääkehistoria on hankittava. Seerumin parasetamolipitoisuudet olisi mieluiten otettava vähintään 4 tunnin kuluttua nauttimisesta. Apteekkareilla voi olla tärkeä rooli keräämällä asiaankuuluvia tietoja, kuten otetun lääkkeen määrä, nautittu annosmuoto, viimeisimmästä nautitusta annoksesta kulunut aika ja onko muita lääkkeitä nautittu. Kaikki nämä tekijät ovat tärkeitä analysoitaessa seerumin parasetamolipitoisuuksia.
Jos potilas saapuu paikalle tunnin kuluessa nauttimisesta, mahalaukun puhdistusta voidaan harkita; aktiivihiili on ainoa suositeltu ruoansulatuskanavan puhdistusmenetelmä. Aktiivihiilen antamista voidaan harkita erityisesti potilaille, jotka ovat nauttineet asetaminofeenin viiveellä vapautuvia formulaatioita tai jotka ovat nauttineet muita lääkkeitä, jotka hidastavat asetaminofeenin imeytymistä.12 Asetaminofeenin nopean imeytymis- ja jakeluvaiheen vuoksi tämän menetelmän merkitys on kuitenkin muutoin vähäinen, kun aikaa kuluu.27-29 Aktiivihiiltä tulisi antaa vain, jos potilas on psyykkisesti vireä ja jos hänen hengitystiensä ovat ehjät. Sitä tulisi myös välttää potilailla, joilla on suurentunut aspiraatioriski, hallitsematon oksentelu tai syövyttävän tai kouristusta edistävän aineen samanaikainen nauttiminen.30
Asetyylikysteiini: Asetyylikysteiini on parasetamolimyrkytyksen tärkein hoitokeino. Tämä aine täydentää maksan glutationivarastoja ja lisää sulfaattikonjugaatiota, mikä estää NAPQI:n kertymisen.31 Asetyylikysteiinistä voi olla hyötyä potilailla, joilla esiintyy asetaminofeenin aiheuttamaa maksan vajaatoimintaa, sillä se parantaa hemodynamiikkaa ja hapenkulutusta, vähentää aivoturvotusta ja parantaa mitokondrioiden energiantuotantoa.14,22
Asetyylikysteiini voi ehkäistä asetaminofeenin yliannostuksesta johtuvaa maksan vajaatoimintaa, kun sitä annetaan riittävän varhaisessa vaiheessa (8-10 tunnin kuluessa akuutista yliannostuksesta), mutta se voi olla hyödyllinen jopa 48 tunnin kuluttua nauttimisesta.6,11,14,31 Vakioidun asetaminofeenin toksisuuden nomogrammia, Rumack-Matthew-nomogrammia, voidaan käyttää vakavan maksavaurion todennäköisyyden määrittämiseen. Se on kuitenkin tehoton arvioitaessa mahdollista myrkyllisyyttä, joka johtuu useista samanaikaisista nauttimisista, kun nauttimisajankohta ei ole tiedossa tai kun aineenvaihdunta muuttuu.11 Tämä huomioon ottaen asetyylikysteiiniä olisi annettava kaikissa akuuteissa maksan vajaatoimintatapauksissa tai kun on viitteitä maksan myrkyllisyydestä, joissa epäillään parasetamolin yliannostusta.11
Asetyylikysteiiniä on saatavilla suun kautta ja suonensisäisesti; valinta riippuu kliinisestä tilanteesta.21 Suun kautta annostelusta voi olla hyötyä potilaille, joilla on prekliinisiä toksisia vaikutuksia tai maksavaurio, vaikka muuttunut psyykkinen tila ja oksentelu saattavat rajoittaa sen käyttöä.22 Suun kautta otettavan asetyylikysteiinin annosteluohjelma on 140 mg/kg:n latausannos, jota seuraa 17 annosta, jotka ovat 70 mg/kg neljän tunnin välein yhteensä 72 tunnin ajan.11 Maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden tulisi saada infuusiohoitoa.22 Jatkuvaa laskimoinfuusiota suositellaan siten, että latausannos on 150 mg/kg laskimoon 200 ml:aan D5W:tä infusoituna 60 minuutin aikana, minkä jälkeen ylläpitoannos on 50 mg/kg 4 tunnin aikana, minkä jälkeen toinen ylläpitoannos on 100 mg/kg 1 000 ml:aan D5W:tä 16 tunnin aikana.11 Jos potilas painaa alle 40 kg, nestemäärää on säädettävä ohjeiden mukaisesti nesteen ylikuormittumisen, hyponatremian ja kouristuskohtausten välttämiseksi. Jos potilas voi hyvin, mutta ei ole täysin toipunut suositellun annostelun jälkeen, asetyylikysteiinihoitoa voidaan jatkaa joko viimeisellä suun kautta otetulla annoksella tai viimeisellä infuusionopeudella. Asetyylikysteiinihoitoa on jatkettava protokollaa pidempään, kunnes parasetamolipitoisuudet eivät ole havaittavissa, seerumin AST-arvo on normalisoitunut tai parantunut merkittävästi ja kaikki merkit maksan vajaatoiminnasta ovat hävinneet.13
Oksentelua esiintyy usein sen epämiellyttävän maun ja hajun vuoksi, kun asetyylikysteiini annetaan suun kautta.31,32 Laskimoon annettavaan asetyylikysteiiniin liittyviin haittavaikutuksiin kuuluvat anafylaktoidiset reaktiot, mukaan lukien ihottuma, kutina, angioedeema, bronkospasmi, takykardia ja hypertensio.31,32 Lisäksi apteekkihenkilökunnan on laskimoon annosteltavan asetyylikysteiinin käytön yhteydessä oltava tietoinen lääkitystoiminnan virheiden mahdollisuudesta. Monimutkainen hoito-ohjelma, hoidon pituus ja se, että useiden terveydenhuollon ammattilaisten on annettava annokset eri hoitopaikoissa, lisäävät virheiden riskiä huomattavasti.33 Eräässä retrospektiivisessä tutkimuksessa todettiin, että lääkitysvirheiden esiintyvyys laskimoon annosteltavan asetyylikysteiinin käytön yhteydessä oli 33 prosenttia.33 Yleisin virhetyyppi, joka havaittiin tässä tutkimuksessa, oli hoidon viivästyminen, mikä voi mahdollisesti heikentää asetyylikysteiinin tehoa. Toinen yleinen havaittu virhe oli asetyylikysteiinin tarpeeton antaminen, mistä aiheutuu tarpeettomia kustannuksia. Terveydenhuollon tarjoajien on tärkeää ottaa yhteyttä myrkytyskeskuksiin parasetamolin yliannostustapauksissa. Ne voivat antaa ajantasaisimmat annostelutiedot ja protokollat asetyylikysteiinin asianmukaisen annostelun varmistamiseksi.
FDA:n merkinnät
Turvallisuuden lisäämiseksi ja myrkyllisyyden vähentämiseksi FDA on jo pitkään päivittänyt suosituksiaan asetaminofeenin käytöstä. Tutkimukset osoittivat 1990-luvun lopulla, että parasetamoli oli johtava akuutin maksan vajaatoiminnan aiheuttaja Yhdysvalloissa, ja suurin osa tapauksista johtui tahattomista yliannostuksista.34 Vuonna 1998 FDA antoi parasetamolituotteisiin varoitusmerkinnän, jossa kehotettiin potilaita, jotka nauttivat yli kolme alkoholijuomaa päivässä, ottamaan yhteyttä lääkäriin ennen tämän lääkkeen käyttöä. Kun vuodet kuluivat ja asetaminofeenin ja maksatoksisuuden välinen yhteys kävi yhä ilmeisemmäksi, FDA kutsui koolle kokouksen, jossa käsiteltiin näitä havaintoja. Vuonna 2002 FDA:n neuvoa-antava komitea suositteli, että kaikkiin parasetamolia sisältäviin tuotteisiin laitettaisiin varoitus maksatoksisuudesta. Vuonna 2009 kehitettiin uudet merkinnät, joiden avulla potilaat voivat helposti tunnistaa, mitkä tuotteet sisältävät parasetamolia, mikä vähentää tahattomien yliannostusten mahdollisuutta. Myöhemmin kaikkiin reseptillä myytäviin parasetamolivalmisteisiin lisättiin musta laatikko -varoitus, jossa korostetaan vakavan maksavaurion mahdollista riskiä, ja käyttöön otettiin varoitus harvinaisesta mutta vakavasta anafylaksiasta ja muista yliherkkyysreaktioista.34.
Elokuussa 2013 FDA varoitti kuluttajia harvinaisista mutta vakavista ja mahdollisesti kuolemaan johtavista ihoreaktioista, kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymästä (SJS), toksisesta epidermaalisesta nekrolyysistä (TEN) ja akuutista yleistyneestä eksantematoottisesta pustuloosista (AGEP), jotka liittyvät parasetamolin käyttöön.35 Potilaita on neuvottava ihoreaktioiden merkkien ja oireiden, kuten ihon kuoriutumisen, rakkuloiden muodostumisen, punoituksen ja irtoamisen varalta, jolloin heidän on lopetettava lääkkeen käytön jatkaminen ja hakeuduttava välittömästi lääkärin hoitoon.
FDA on myös ilmoittanut, että tammikuusta 2014 alkaen reseptilääkkeiden yhdistelmävalmisteissa olevan parasetamolin määrä on rajoitettava 325 mg:aan tablettia tai kapselia kohti.36,37 Toukokuussa 2011 reseptivapaiden parasetamolivalmisteiden valmistajat ilmoittivat vapaaehtoisesti, että lasten nestemäisen parasetamolin yksittäinen vahvuus (160 mg/5 ml) on ainoa saatavilla oleva pitoisuus; väkeviä lapsitippoja ei enää valmisteta.38
Vaikkakin edistystä on tapahtunut, jotkin asiat ovat vielä ratkaisematta. FDA:n neuvoa-antava komitea on äänestänyt monien sellaisten muutosten puolesta, joiden uskotaan parantavan turvallisuutta ja vähentävän toksisuutta, mutta FDA ei ole vielä ryhtynyt toimiin. Esimerkiksi parasetamolin enimmäisvuorokausiannokseksi asetettiin aiemmin 4 g/vrk, mutta FDA:n neuvoa-antava komitea ehdottaa sen pienentämistä yliannostusten vähentämiseksi.37 On tärkeää huomata, että jotkin valmistajat ovat jo päivittäneet pakkausmerkintöjään näiden suositusten mukaisiksi, vaikka se ei ole vielä pakollista. Lisäksi pyritään parantamaan tuoteselosteita, lisäämään potilaskoulutusta, luomaan yleinen pediatrinen formulaatio, poistamaan parasetamoliyhdistelmätuotteet ja vähentämään reseptivapaasti myytävien parasetamolivalmisteiden vahvuutta 325 mg:aan tablettia kohti, jolloin suurin kerta-annos on 650 mg.37 Vaikka mistään näistä kysymyksistä ei ole päästy lopulliseen yhteisymmärrykseen, terveydenhuollon tarjoajien tulisi valistaa potilaitaan siitä, miten tärkeää on noudattaa pakkausmerkintöjen ohjeita.
Apteekkarin rooli
Apteekkarit ovat asemassa, jossa he voivat tehokkaasti edistää parasetamolin turvallista käyttöä. Monet potilaat eivät ole tietoisia parasetamolin enimmäisvuorokausiannoksesta ja mahdollisesta myrkyllisyydestä.39 Lisäksi potilaat eivät ehkä ymmärrä, että parasetamolia sisältyy yli 600 eri valmisteeseen.39 Kaikkia potilaita, jotka saavat reseptin parasetamolia sisältävää valmistetta varten, on neuvottava, jotta varmistetaan tietoisuus vaikuttavasta aineesta. Apteekkien on toimittava ennakoivasti koulutettaessa potilaita, jotka ostavat ilman reseptiä myytäviä parasetamolituotteita. Apteekkarit ovat elintärkeitä parasetamolin väärinkäytön ehkäisemisessä takaamalla lääkkeen turvallisen käytön potilaskoulutuksen ja potilaiden lääkityshistorian tarkastelun avulla.
Lisäksi apteekkareiden tulisi suositella, että potilaat ottavat yhteyttä kansalliseen myrkytystietolinjaan, jos he epäilevät parasetamolin yliannostusta. Maksuton numero on 1-800-222-1222.40 Soittaessaan tähän numeroon potilaat yhdistetään lähimpään alueelliseen myrkytystietokeskukseen, jonka asiantuntijat ovat käytettävissä 24 tuntia vuorokaudessa seitsemänä päivänä viikossa. Nämä asiantuntijat voivat auttaa arvioimaan ja hoitamaan mahdollisen parasetamolin yliannostuksen. Tällaisella toiminnalla minimoidaan epätarkoituksenmukaisen annostelun, päällekkäisen hoidon ja epätarkoituksenmukaisen lääkekäytön riski.
1. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA. 2002;287:337-344.
2. Paulose-Ram R, Hirsch R, Dillon C, et al. Prescription and nonprescription analgesic use among the US adult population: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003;12:315-326.
3. Paulose-Ram R, Hirsch R, Dillon C, et al. Frequent monthly use of selected nonprescription and prescription non-narcotic analgesics among U.S. adults. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14:257-266.
4. Burke A, Smyth EM, Fitzgerald GA. Analgeettiset-antipyreettiset aineet; kihdin lääkehoito. In: Brunton LL, Laso JS, Parker K, eds. Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006:671-716.
5. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, et al. Aminotransferaasien kohoaminen terveillä aikuisilla, jotka saavat 4 grammaa parasetamolia päivittäin: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. JAMA. 2006;296:87-93.
6. Chun LJ, Tong MJ, Busuttil RW, et al. Acetaminophen hepatotoxicity and acute liver failure. J Clin Gastroenterol. 2009;43:342-349.
7. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, et al. 2011 annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th annual report. Clin Toxicol. 2012;50:911-1164.
8. Schilling A, Corey R, Leonard M, et al. Acetaminophen: old drug, new warnings. Cleve Clin J Med. 2010;77:19-27.
9. Nourjah P, Ahmad SR, Karwoski C, et al. Estimates of acetaminophen (paracetamol)-associated overdoses in the United States. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15:398-405.
10. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatologia. 2005;42:1364-1372.
11. Lee WM, Larson AM, Stravitz T. AASLD kannanotto: Akuutin maksan vajaatoiminnan hoito: päivitys 2011. Baltimore, MD: American Association for the Study of Liver Diseases; syyskuu 2011. www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/AcuteLiverFailureUpdate2011.pdf. Viitattu 15. joulukuuta 2013.
12. Tylenol (parasetamoli) ammattikäyttöön tarkoitetut tuotetiedot. Fort Washington, PA: McNeil Consumer Healthcare; 2010.
13. Hendrickson RG. Parasetamoli. In: Nelson LS, Lewin NA, Howland M, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011:483-99.
14. Hodgman MJ, Garrard AR. Katsaus parasetamolimyrkytykseen. Crit Care Clin. 2012;499-516.
15. Larson AM. Parasetamolin hepatotoksisuus. Clin Liver Dis. 2007;11:525-548.
16. Rumack BH. Parasetamoli-hepatotoksisuus: ensimmäiset 35 vuotta. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40:3-20.
17. Nelson SD. Parasetamolin aiheuttaman hepatotoksisuuden molekyylimekanismit. Semin Liver Dis. 1990;10:267-278.
18. Lee WH. Lääkkeiden aiheuttama hepatotoksisuus. N Engl J Med. 1995;333:1118-1127.
19. Fontana RJ. Akuutti maksan vajaatoiminta mukaan lukien parasetamolin yliannostus. Med Clin North Am. 2008;92:761-794.
20. American Academy of Pediatricsin huumausainekomitea. Parasetamolimyrkytys lapsilla. Pediatrics. 2001;108:1020-1024.
21. Dart RC, Erdman AR, Olson KR, et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol. 2006;44:1-18.
22. Heard KJ. Asetyylikysteiini parasetamolimyrkytyksen hoidossa. N Engl J Med. 2008;359:285-292.
23. Ferner RE, Dear JW, Bateman DN. Parasetamolimyrkytyksen hoito. BMJ. 2011;342:d2218.
24. Kuffner EK, Dart RC, Bogdan GM ym. parasetamolin suurimpien vuorokausiannosten vaikutus alkoholipotilaiden maksaan: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. Arch Intern Med. 2001;161:2247-2252.
25. Kuffner EK, Green JL, Bogdan GM, ym. parasetamolin (neljä grammaa päivässä kolmena peräkkäisenä päivänä) vaikutus alkoholipotilaiden maksakokeisiin-a multicenter randomized study. BMC Med. 2007;5:13.
26. Rumack BH. Parasetamolia koskevia väärinkäsityksiä. Hepatology. 2004;40:10-15.
27. Christophersen AB, Levin D, Hoegberg LC, et al. Aktiivihiili yksin vai mahahuuhtelun jälkeen: simuloitu suuri parasetamolimyrkytys. Br J Clin Pharmacol. 2002;53;312-317.
28. Sato RL, Wong JJ, Sumida SM, et al. Superaktivoidun hiilen antamisen tehokkuus myöhään (3 tuntia) parasetamolin yliannostuksen jälkeen. Am J Emerg Med. 2003;21:189-191.
29. Spiller HA, Winter ML, Klein-Schwartz W, et al. Yli neljä tuntia parasetamolin yliannostuksen jälkeen annetun aktiivihiilen teho. J Emerg Med. 2006;30:1-5.
30. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, et al. Position paper: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol. 2005;43:61-87.
31. Kozer E, Koren G. Parasetamolin yliannostuksen hoito: nykyiset kiistat. Drug Safety. 2001;24:503-512.
32. Sandilands EA, Bateman DN. Asetyylikysteiiniin liittyvät haittavaikutukset. Clin Toxicol. 2009;47:81-88.
33. Hayes BD, Klein-Schwartz W, Doyon S. Lääkitysvirheiden yleisyys laskimonsisäisen asetyylikysteiinin käytön yhteydessä parasetamolin yliannostuksen hoitoon. Ann Pharmacother. 2008;42:766-770.
34. 29.-30. kesäkuuta 2009: Lääketurvallisuuden ja riskinhallinnan neuvoa-antavan komitean yhteinen kokous anestesia- ja elintoimintoja tukevien lääkkeiden neuvoa-antavan komitean ja reseptivapaiden lääkkeiden neuvoa-antavan komitean kanssa: FDA:n tiedotusmateriaali. Päivitetty 30. heinäkuuta 2013. www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManagementAdvisoryCommittee/UCM164897.pdf. Viitattu 15. joulukuuta 2013.
35. FDA:n lääketurvallisuustiedote: FDA varoittaa harvinaisista mutta vakavista ihoreaktioista kipu-/kuumetta alentavan parasetamolin kanssa. August 1, 2013. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm363041.htm. Viitattu 16. joulukuuta 2013.
36. FDA:n lääketurvallisuustiedote: Prescription acetaminophen products to be limited to 325 mg per dosage unit; boxed warning will highlight potential for severe liver failure. January 13, 2011. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm239821.htm. Viitattu 16. joulukuuta 2013.
37. Krenzelok EP. Kommentti: FDA:n asetaminofeenin neuvoa-antavan komitean kokous. Mikä on parasetamolin tulevaisuus Yhdysvalloissa? Komitean jäsenen näkökulma. Clin Toxicol. 2009;47:784-789.
38. Pappas M, Bryan K. OTC-teollisuus ilmoittaa vapaaehtoisesta siirtymisestä yhteen pitoisuuteen yhden ainesosan sisältävissä lasten nestemäisissä parasetamolivalmisteissa. Consumer Health Care Products. May 11, 2011. www.chpa.org/05_04_11_PedAcet.aspx. Viitattu 15. joulukuuta 2013.
39. Hornsby LB, Whitley HP, Hester EK, et al. Survey of patient knowledge related to acetaminophen recognition, dosing, and toxicity. J Am Pharm Assoc. 2010;50:485-489.
40. American Association of Poison Control Centers. www.aapcc.org. Viitattu 25. helmikuuta 2014.