US Pharm. 2017;42(10):13-14.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent la classe de médicaments la plus largement prescrite dans le monde. Les IPP sur ordonnance, ainsi que la disponibilité des IPP en vente libre, représentent environ 13 milliards de dollars de ventes mondiales.1 En raison de leurs effets antiacides efficaces, les IPP sont approuvés pour de nombreuses indications, notamment la gestion à court terme du reflux gastro-œsophagien, de l’œsophagite érosive, de H pylori et des ulcères duodénaux et gastriques2. Les indications à long terme des IPP comprennent les ulcères gastriques associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, les états hypersécrétoires et le maintien de la guérison de l’œsophagite érosive2. Il existe actuellement six IPP sur ordonnance dont les indications varient et quatre IPP en vente libre indiqués pour le traitement à court terme des brûlures d’estomac ressenties deux fois par semaine. Bien que cette classe de médicaments ait un profil de sécurité relativement favorable, des études observationnelles récentes ont remis en question l’utilisation à long terme des IPP.
Les IPP se lient aux pompes à protons dans l’estomac, bloquant la production d’acide
Les IPP agissent en bloquant de manière irréversible l’enzyme H+/K+ ATPase ou la pompe à protons gastrique, qui se trouve dans les cellules pariétales de l’estomac et constitue l’étape finale de la production d’acide. Le profil d’effets secondaires est léger, et les effets indésirables les plus fréquemment signalés sont les maux de tête, les douleurs abdominales, les nausées, la diarrhée, les vomissements et les flatulences.2 Des études d’observation qui ont récemment fait la une des journaux ont mis en doute l’utilisation à long terme des IPP et leur potentiel à provoquer divers effets indésirables graves. Certains de ces effets indésirables sont déjà mentionnés dans les informations relatives au produit approuvé par la FDA, comme la diarrhée associée à Clostridium difficile (DACD), l’augmentation du risque de fractures de la hanche, du poignet ou de la colonne vertébrale liées à l’ostéoporose, la carence en vitamine B12, l’hypomagnésémie, la néphrite interstitielle aiguë et la diminution de l’activité antiplaquettaire du clopidogrel2. L’augmentation du pH intestinal est l’un des mécanismes hypothétiques de certains de ces effets indésirables. Une diminution de l’acidité intestinale pourrait potentiellement favoriser la croissance d’autres organismes, conduisant à une infection, comme dans le cas de la DACD et de la pneumonie, ou réduire l’absorption de certains nutriments.3,4 Il est proposé qu’une carence en vitamine B12 puisse jouer un rôle dans les effets liés à la démence, et qu’une carence en calcium puisse être à l’origine d’un risque accru de fracture osseuse.4 Bien qu’il existe de nombreuses interactions médicamenteuses avec cette classe de médicaments, on suppose que l’inhibition du CYP2C19, en particulier avec les antiplaquettaires tels que le clopidogrel, joue un rôle dans les événements liés au cœur.1
Etudes observationnelles et risque d’effets à long terme
Bien que les études randomisées et contrôlées soient considérées comme la conception d’étude de référence et fournissent une relation de cause à effet, elles ne sont pas toujours réalisables ou éthiques. De plus, elles excluent souvent les patients présentant des comorbidités observées dans la pratique clinique. Une étude observationnelle est une étude épidémiologique qui examine les causes, les préventions ou les traitements d’un résultat spécifique. Bien que les études d’observation incluent généralement des patients représentatifs de la pratique clinique, elles ne peuvent qu’établir ou suggérer des associations avec un résultat spécifique. Des facteurs de confusion ou d’autres causes pour un résultat peuvent montrer des corrélations là où il n’y en a pas.
La littérature qui a récemment fait la une des journaux s’est concentrée sur l’utilisation des IPP et leur lien avec la démence, les maladies rénales et les maladies cardiaques. Des points forts et des points faibles ont été identifiés dans la littérature récente, et seule une association potentielle entre les IPP et ces événements indésirables a été conclue. Parmi les préoccupations soulevées par ces études, citons l’incapacité de contrôler tous les facteurs de confusion, l’absence de relation dose-réponse, l’utilisation d’IPP uniquement déclarée par l’intéressé et l’utilisation d’IPP en vente libre. Les études d’observation, bien que bénéfiques, ne démontrent pas la causalité, et même les associations fortes doivent être étudiées plus en profondeur avant que les professionnels de la santé ne changent les pratiques de prescription et ne modifient les instructions aux patients.
Recommandations cliniques pour les praticiens
La FDA a publié un document de communication sur la sécurité des médicaments pour trois événements indésirables, y compris la DACD, les fractures osseuses et l’hypomagnésémie5. Les recommandations générales de la FDA comprennent la prescription de la dose d’IPP la plus faible pour la durée de traitement la plus courte, l’identification des personnes présentant un risque plus élevé de développer ces événements indésirables et la déclaration de tout événement indésirable à FDA MedWatch. Les critères de Beers ont été mis à jour en 2015 pour inclure les IPP et le risque potentiel de DACD et de fractures osseuses dans la population gériatrique. L’American Gasteroenterologic Association recommande de fonder la décision de commencer un traitement d’entretien par IPP sur les symptômes des patients, leur qualité de vie et les risques par rapport aux avantages.6 Encouragez les modifications du mode de vie qui peuvent réduire ou éliminer la nécessité d’utiliser les IPP à long terme. D’après la documentation actuelle, il n’est pas nécessaire d’ajouter des mises en garde à l’étiquetage actuel des IPP en vente libre. L’information médicale étant facilement accessible aux patients, il est important de les informer que d’autres études sont nécessaires pour examiner le lien entre les IPP et les effets indésirables tels que la démence, les événements cardiaques et les maladies rénales.
1. Shah NH, et al. Utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons et risque d’infarctus du myocarde dans la population générale. PLoS ONE. 2015;10(6).
2. notices des produits IPP, divers.
3. Johnson DA, Oldfield EC. Effets secondaires et complications rapportés de l’utilisation à long terme des inhibiteurs de la pompe à protons : dissection des preuves. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464.
4. Kerner DK, Wu Y. Effets indésirables associés à l’utilisation à long terme des inhibiteurs de la pompe à protons. Juin 2016. https://spahp.creighton.edu/sites/spahp.creighton.edu/files/LTC Mise à jour juin 2016.pdf.
5. FDA Drug Safety Communications. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm.
6. Association américaine de gastroentérologie. www.gastro.org.
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